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脑出血临床的特征与预后

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年07月11日

在脑出血的急性期，给予脱水、降颅压、营养神经细胞治疗，对脑卒中的治疗效果产生较高的期望。尽管如此，脑出血的致残率和死亡率仍较高，病后30d内死亡率为35．52％．半数以上的死亡发生在病后2d内，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死亡的主要原因，其预后与出血量、部位病因及自身状况有关。可恢复生活自理者，在1个月后约为10％，6个月后约为20％，部分患者可恢复工作。因此，早期检测和预测神经功能恶化，弄清病因及予以纠正是成功治疗的基础。

1不可干预的预测因素
1．1年龄
是显著影响脑卒中预后的因素之一．可能是由于老年人中并发症的发病率高和其他创伤性疾病的发病率也高所致。年龄越大预后越差，60岁以下死亡率为33％，70岁以上死亡率为68％。
1．2即往病史
冠心病和糖尿病也是神经功能变化的一个预测因素。这两个情况均是颅内和颅外动脉粥样硬化的标志。与侧支循环较差有关。血糖较高影响预后，血糖>12．0mmol／L是预后的指标之一。心房颤动也与预后不良有关，并与死亡率的升高有关。
2可干预预测因素
2．1脑出血急性期的临床表现对预后的影响
2．1．1意识状态是判断预后的首要因素，一般来说发病后意识障碍程度越重，恶化速度越快，昏迷持续时间越长，则预后越差。人院时意识清楚或轻度意识障碍者预后较好。
2、1．2颅高压颅内压越高预后越差。视乳头水肿者死亡率59％，视乳头水肿出现越早死亡率越高．在发病后3h内出现者100％死亡，在72h内出现者50％死亡。
2．1-3血压发病时血压明显增高者预后恶劣．血压超过26．6／16kPa(200／120mmHg)是与死亡密切相关的因素。血压在26．6／16kPa以上者死亡率46．5％，在22．7／14．7kPaf170／110mmHg)以下者死亡率为30％。
2．1．4癫痫发作癫痫发作可加重脑水肿，尤其是频繁发作者预后较差。有发作者死亡率40％左右。
2．1．5神经体征两侧瞳孔不等大者死亡率64％．瞳孔对光反应消失者死亡率88％，角、结膜反射消失者死亡率92％。有眼球分离性(散开性)斜视或眼球浮动的去大脑僵直者大多数死亡。偏瘫完全或四肢全瘫，肌张力低下者，预后较差。
2．1．6生命体征体温持续在39℃以上的中枢性高热者死亡率为80％，脉搏持续在100次以上者死亡率为75％，中枢性呼吸障碍者死亡率为76％。
2．1．7呕血与黑便脑出血并发上消化道出血的发生率为25％左右，病情越重发生率越高。有上消化道出血者死亡率80％，出现越早预后越差。
2．1．8酸碱及水电解质失调是预后不良的重要因素之一。由于中枢性过度大呼吸，CO：丢失过多，导致PaCO：降低，如病变累及下部脑干，呼吸节律紊乱或浅表呼吸则引起通气不足，导致PaCO降低。故脑出血时间可出现不同形式的酸碱失衡。由于脱水剂的应用和补液不足加之酸碱失衡．极易引起电解质紊乱，严重威胁患者生命预后。
2．1．9周围血白细胞死亡率随发病时白细胞数增高而显著上升。当白细胞>1．4x109／L，N>0．91时预后不良。
2．1．10多器官功能衰竭成为脑出血致死的重要原因，脑出血并发多器官功能衰竭致死者中3个器官以上衰竭者占91％。
2．2脑出血的CT特征与预后
2．2．1出血部位与预后多项研究发现，幕上出血不是脑出血短期(≤1个月)或远期(≥3个月)死亡的独立预测因素，但脑干出血是1年后死亡的独立预测因素．幕上出血与死亡无独立相关性，脑干出血是远期死亡的独立预测因素。
2．2．2出血量与预后多项研究表明，出血量与预后独立相关。2I2I3血肿周围水肿与预后一些研究发现，脑出血后不久血肿周围即可出现水肿带．多于2～3d达高峰．且水肿可能与预后相关。
2．2．4中线移位与预后由于中线移位往往提高预后不良，且中线移位易于通过CT测量。故临床研究常常用这一指标预测预后，中线移位与脑出血的预后独立相关。
2．2．5继发脑室出血与预后一些研究表明，继发脑室出血者病死率显著升高。
2．2．6脑积水与预后脑出血后脑积水的发生率为38％～50％，多项研究表明，目前脑积水与脑出血预后的关系尚不明确。有待进一步研究。
3脑出血的处理
急性期的治疗原则是：保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿，减轻颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。其中控制再出血，防治血肿扩大量是最关键的措施。
3．1血肿增大的有关因素
血肿增大的相关危险因素主要包括：①人院前有明显的高血压、肝病及慢性饮酒史；②超早期(≤6h)尤其是2h以内入院；③首次CT显示血肿体积≥30～50m1或血肿呈不规则状；④人院时收缩压>26．3kPa，降压无效；⑤起病24h症状进行恶化；⑥凝血功能障碍，肝、肾功能异常或空腹血糖≥7．8mol／L。
3．2血肿扩大的防治
3．2．1控制血压对血压急剧升高的病人降压不宜过低过快，目前推荐的方法是使收缩压每天降低10％，直到200mmHg以下或出血前水平。我们可采用半量甘露醇与速尿、甘油盐水交替使用的方法。
3．2．2止血以往认为脑出血在数分钟内很快停止，故不主张用止血药。目前，有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，因而发病后34h内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量．改善预后。越早开始治疗患者预后越好。在可选用的药物中．最有潜力的是重组活化因子，因其对凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部的止血，而且起效快，作用时间短．半衰期2．5h，恰与急性期持续出血的高危期一致。目前正在进行其安全性、有效性和最佳量的试验。
3-2-3超早期手术治疗持续出血主要发生在脑出血最初数小时．如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大。研究表明，超早期手术尽管有效，但再出血比例的过高抵消了其治疗效果。
3．2-4并发症的防治注意维持水电解质及酸碱平衡，防治感染．消化道出血等。
综上所述．脑出血后血肿扩大较为常见。发病后6h为血肿扩大高发期。血肿扩大与凝血功能异常有一定关系，血压过度升高也可能有促发作用。脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的主要原因，发病早期要密切观察病情变化。早期止血治疗和控制血压可能有助于降低血肿扩大发生率，而超早期手术治疗有再出血危险性，临床不宜推广。

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