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慢性阻塞性肺病的非药物治疗

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年07月29日

慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmona—rydisease，COPD)给患者和健康专家的印象是治疗无效的、不可逆转的，因此公众不大关注。目前尚无逆转COPD的药物，而且常规外科手术不能有效治疗COPD。COPD对社会的真正危害直到最近才被认识，最近的调查报告显示此病可能成为政府的真正负担，因而引起了政府的关注。此外，人们开始认识到COPD患者是自我易感性和烟草工业的牺牲品，因此，要求多一些公平的服务。COPD的临床研究更侧重于药物治疗，但现在更多证据表明非药物治疗有利于减少疾病所致的残疾。本文着重描叙一些逆转气道阻塞的方法。
近年来，人们认为COPD的病理生理学改变不局限于气道，还包括其它系统。对COPD是一影响全身的疾病的认识提示其治疗应该是多方面的。当前真正能缓解疾病的方法是早期发现和戒烟。通过康复和提高护理质量可减少残疾。COPD总的治疗方案应同时考虑所有的治疗方法，包括非药物疗法。
1戒烟
在COPD的处理中，戒烟是最有效和最重要的干预措施。吸烟通过增加每年第1秒用力呼气量(FEV)的下降率而促使COPD进展，非吸烟者FEV平均每年下降25ml，而吸烟者达4Oml。然而，人群的平均下降比例是变化的，大于平均下降比例和(或)最初肺功能水平低的吸烟者更有可能发展为COPI)。戒烟后，FEV在短期内(约持续1年)会适度增加(<50m1)，随后以非吸烟者的下降比例减少。因此，戒烟应作为治疗处于COPD任何阶段的吸烟者的首要措施。
戒烟应该遵循“5个A”原则，即询问吸烟情况、建议戒烟、评定戒烟决心、帮助戒烟、安排戒烟步骤。由于并非所有的吸烟者都想戒烟，因此必须通过协商帮助其形成戒烟的信念。同时，尼古丁瘾是慢性、易复发的，通常需要多次努力才能成功戒除。戒烟方法因人而异，但通常已出版治疗指南上的相关证据越多，其成功的机会也越大。成功的戒烟方法一般包括简单劝告、书面自助资料、个人和小组行为支持、尼古丁替代疗法和安非他酮的使用。
1．1简单劝告每年约1吸烟者主动戒烟成功，临床医生鼓励戒烟的简短劝告可以使这一比例上升至3。虽然这种方法的效果有限，但它容易实行，因此，应对所有吸烟者常规进行劝告。
1．2书面自助资料在给予戒烟者建议方面，书面自助资料也起了一定作用。相关例子可以参考互联网和许多其它资料。
1．3个人和小组行为支持劝告和行为疗法可促使吸烟者戒烟，提高应付尼古丁停药、吸烟心理暗示、吸烟诱惑或压力的技能和策略，使戒烟率增加约7。加强方案通常包含1个正式评定(包括1个动机评定)，它由4～6个部分组成，每部分持续l0min～lh，由小组或个人接受。中度方案通常由2个部分组成，每部分持续10~30min，另外由专人或通过电话进行每周随访并至少持续4周。两种方案都需要鼓励吸烟者适当使用药物疗法。近来的回顾分析发现，小组和个人加强方案的效果无明显差异，而且认为小组劝告的成本要低一些。
1．4尼古丁替代疗法(nicotinereplacementthera—PY，NRT)NRT使70用上述方法戒烟者的成功率增加。NRT可采用多种方式，包括经皮片、口香糖、吸入器、鼻喷雾和糖锭。无证据表明哪种方式更有效，因此可根据个人喜好选择。联合使用经皮片和口香糖比单独使用更有效，尤其对重度吸烟者。不稳定心绞痛或急性脑血管病患者最好避免使用NRT，但如果这些患者持续吸烟，亦可考虑使用NRT。
1．5安非他酮的使用安非他酮是一种抗抑郁药，它对戒烟也是有效的。经验显示，当它与行为支持疗法联合应用时，效果与NRT相似。个别对照研究的证据表明安非他酮的疗效比NRT稍好，但未发现合用这两种方法比单用其中一种有更好效果。安非他酮的主要副作用是增加癫痫发作，因此有癫痫病史或者有癫痫发作高度危险的患者不宜使用。还有证据表明其它一些抗抑郁药，特别是去甲阿咪替林和可乐定对戒烟有效，但目前这些药物尚未得到广泛使用，而且可乐定的副作用较多。根据上述方法戒烟力度的不同，每年戒烟的花费为270～850英磅，据此，可以明确价效最优的戒烟方法。此外，所有治疗COPD患者的医生必须具备根据患者吸烟情况劝告并帮助患者戒烟的能力和技巧。
2减少残疾与残障
一旦呼吸道功能好转、戒烟成功，治疗的重点将转向减少残疾和逆转残障，包括通过康复或增强能力改善身体功能、通过改善环境减少疾病的社会影响。最近强调骨骼肌肉组织在残疾发展中的作用，认为通过改善肌力、耐力或身体活动效率可达到一定治疗效果。
2．1康复和体能训练在晚期COPD的处理中，肺部康复的作用无须置疑，其可改善患者的运动能力和健康状况。残疾的评定包括最大能力与耐力时间的实验室评定，较实用的试验包括往返行走试验和6min步行试验。健康状况的评价包括失能和残障的因素。总的来说，疾病调查问卷(如慢性呼吸问卷或StGeorge呼吸问卷)，对肺功能康复的评定比一般的测量(如SF一36或EuroQOL5D)更加敏感。运动功能与健康状况的改善之间并不密切相关或关系尚不完全清楚，但缺乏身体训练的患者的健康状况不会改善，因此成功的康复程序应包括个人身体训练、正规的疾病教育和家庭支持，其中身体训练是康复过程的必备成分。
理论上，任何可以使主要肌群得到锻炼的运动模式都是可取的，但是报道最多的全身运动模式是有氧快速步行和原地踏车。通常，运动处方因人而异，而且随着计划的逐步实施，运动强度应逐渐增加。有关运动强度的意见多种多样。对COPD患者来说，即使极低强度的训练也可以带来显著疗效，但有些运动必须在监督下完成。每周训练2～3次，每次约20min。有证据表明，为取得明显的疗效，门诊患者的训练要维持6周。身体训练和运动能力改善之间的显著数量关系并没有随着健康状况的好转立即表现出来。
在大多数康复计划中，身体训练与特定任务相关，且以下肢耐力训练为主。是增加肌力还是增加上肢训练可改善最大肺容量，还存在争议。单纯重复的肌力训练对COPD患者可能有益，其具有引导严重去适应患者进行身体训练的作用，并且可能改善患者从事家务劳动的能力。特殊的呼吸肌训练在康复中的作用还不明确，虽然其理论上可以改善呼吸肌的功能，但是其实践证据有限。
2．2改善功能除身体训练外，还有其它一些方法可改善患者的功能。移动氧疗法(甚至背负一个氧气筒)与安慰疗法相比，可改善耐力运动。其它一些设备，如正压支持通气，在实验室中通过减轻呼吸肌负荷起效，但是它不能转化为实用的设备。带轮子的步行装置允许患者在行走过程中支撑上身，因此可以用于改善患者运动能力。那些既有氧气筒框又有座位的设备可改善患者的活动范围。其它一些自控交通机械方式(如自行车或三轮车)也可以使用。优秀的运动员多年来一直在寻找合法的方法，有时候甚至是非法的方法来增加体力，其中合法的方法包括高强度训练和营养控制。对COPD患者来说，有意的低氧训练似乎是非常危险和不可接受的，而且氧气训练没有额外的益处。增加营养对COPD患者肺部康复训练的作用也不明确。单纯的热量供应而缺乏相关的训练是无效的，但是两者结合从理论上说可以增／~niJ{I练的效果。其它一些如肌酸之类的营养供应被认为可以提高运动员、老年人的体力，对COPD患者也有益。一些运动员对非法药物的探索也为疾病康复提供了一个可能有效的途径。有些研究检测了睾酮和生长激素对COPD患者身体功能的影响。目前的结果提示促进合成代谢的药物能够增加肌肉的体积，但并不能增加肌力或功能，其相关的药理学特性仍不明确。
2．3呼吸再训练呼吸再训练可能改善COPD患者的症状。过度通气与胸腹间的通气分配变化有关，而且会导致呼吸肌功能衰竭。早期的呼气限制可以通过张口呼吸反映出来，通气过度也是病情恶化或呼吸停止的一种表现。由于这些原因，在康复25，P一0．06)，主要原因是医生向她们强调的力度不够，其他原因包括女性出门不方便、多为单身或家里还有需要照顾的配偶及患有较多伴发病。这18项研究显示老年患者较少接受康复治疗的主要原因是缺少医生的建议，并且医生对老年和女性患者在心血管疾病治疗中比较消极，这与其他资料观点一致。

3结论以及今后的方向
目前还没有强有力的证据确定康复治疗在改善老年心血管疾病患者预后中的重要性。大部分发表的文献都是小规模的观察性研究，没有合适的对照。尽管有这些局限性，但是研究结果一致表明：与年轻患者一样，康复治疗能改善老年患者的运动耐量、心血管疾病的危险因素、心理状况以及生活质量。然而，由于缺乏积极的治疗建议，接受康复治疗的老年患者很少。
今后，需要更大规模的试验来证实老年患者进行康复治疗比常规治疗更加有益，同时也可以评价其长期预后。由于在美国进行康复治疗已经成为标准的护理手段，因而难以将患者随机进行康复治疗的比较。也许将心血管事件后的自然恢复过程或基础功能情况作为对照更为合适。此外，不仅要评价康复治疗对老年患者的体能情况、危险因素的影响，而且要评价其对老年患者生活质量的影响。最后，还要提出相应策略以鼓励患者进行康复治疗。如果目前的研究结果是正确的，那么当前的康复治疗指南将适用于老年患者，并且急性心肌梗死和血管再通术后体能上能够耐受的患者应该接受医生的建议并进行康复治疗。

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