正确使用降糖药物，降低ADR的发生

1降糖药物分类
1．1磺酰脲类常用的有：甲苯磺丁脲(甲糖宁，D一860)。氯磺丙脲(P一607)，格列本脲(优降糖)，格列喹酮(糖适平)，格列毗嗪(毗磺环己脲，美吡达)，格列齐特(甲磺吡脲。达美康)。

药理作用及作用机制：(1)降血糖作用磺酰脲类对胰岛功能尚存的糖尿病患者有降血糖作用，可刺激胰岛B细胞释放胰岛素。(2)促进生长抑素释放，使胰岛a细胞释放胰高血糖素下降。(3)增强胰岛素受体的敏感性。(4)氯磺丙脲有抗利尿作用。(5)格列齐特有抑制血小板粘附、刺激纤溶酶原合成、恢复纤维蛋白溶解能力的作用临床应用：(1)用于胰岛功能尚未丧失临中度病人，肾功不良者宜选用格列喹酮。(2)胰岛素抵抗患者。(3)尿崩症氯磺丙脲用于尿崩症。不良反应及应用注意：常见不良反应为胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻及皮肤过敏反应；大剂量可引起中枢神经系统症状如嗜睡、眩晕、精神错乱、共济失调，亦可引起肝损伤及胆汁郁积性黄胆，氯磺丙脲尤甚。
1．2双胍类本类药物临床常用的有：甲福明(二甲双胍。降糖片，)苯乙福明(苯乙双胍，降糖灵)。
药理作用：(1)促进组织对葡萄糖的摄取，增加肌肉组织中糖的无氧酵解。(2)减少葡萄糖在肠道吸收；减少肝内糖异生。(3)改善胰岛素与其受体结合，增加胰岛素作用。(4)拮抗胰高血糖素及其它拮抗胰岛素物质的作用。临床应用：(1)轻症非胰岛素依赖型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗的肥胖病人，宜选用二甲双胍。(2)与胰岛素及／或磺酰脲类合用于中、重度病人，以增加疗效，减少胰岛素用量。不良反应：(1)乳酸血症增加葡萄糖无氧酵解，不增加葡萄糖有氧氧化使乳酸生成增加，苯乙双胍较易引起乳酸血症。(2)胃肠道反应恶心、呕吐、食欲不振、腹泻。(3)维生素B12缺乏因妨碍维生素B】2在肠道吸收。(4)心、肝、肾功能不好，慢性肺疾患忌用，不宜单独用于幼年患者。
1．3a一葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖(拜糖平)。竞争性抑制a一葡萄糖苷酶，阻止1，4糖苷键水解，使淀粉等碳水化合物水解产生葡萄糖减慢，从而延缓葡萄糖吸收。临床应用于轻、中度Ⅱ型糖尿病。
1．4胰岛素增敏剂本类药物包括罗格列酮、吡格列酮、环格列酮、恩格列酮等。多为噻唑烷二酮类衍化物。主要的作用是增强肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，改善糖及脂肪的异常代谢，可降低空腹血糖。只适用于胰岛功能尚存的Ⅱ型糖尿病及胰岛素受体敏感性降低的患者。可单用或与磺酰脲类或双胍类合用
1．5中成药类
本类药物包括消渴丸、养阴降糖胶囊、参芪降糖、糖脉康等为益气养阴类药物。多含有西药成分。
1．6胰岛素类药物
本类药物包括胰岛素(短效、中效、长效)、门冬胰岛素、诺和灵笔芯(50R、30R、R、N)人低精蛋白锌胰岛素等。
主要用于胰岛功能基本丧失、胰岛素依赖等I型糖尿病患者。用于Ⅱ型糖尿病不能耐受口服给药或应用口服药物疗效较差者。用于其他病因引起的糖尿病如继发于胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢异常的一些遗传性疾病的糖尿病。
2降糖药物服用时间
糖尿病是终身性疾病，多数糖尿病患者需口服药物治疗。有的患者使用降血糖药物效果不好，其中重要原因之一是服用药物的时间不正确。目前治疗糖尿病的口服降糖药包括磺酰脲类、双胍类、仅葡萄糖苷酶抑制剂和格列酮类四大类。不同种类的口服降糖药的作用机理不同，药峰时间(药物从口服开始计算，到血液中的有效药物浓度达最大值的时间)不同，所要求的服药时间也各不相同。．
磺酰脲类一饭前3O分钟服
例如：格列吡嗪(美吡达)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)等。此类药物的药理作用主要是刺激胰腺的胰岛细胞分泌胰岛素而降低血糖，其药峰时间为2～3小时。所以饭前半小时服用，待食物到达小肠开始消化吸收时，药物有效地促进胰岛素分泌，充分发挥降低血糖的作用。双胍类一在饭中或饭后服用例如：苯乙双胍(降糖灵)、二甲双胍(甲福明)。此类药物的降血糖作用与胰岛素的分泌无关，主要是通过促进机体组织对血液中的葡萄糖的摄取和利用，减少葡萄糖在肠道内的吸收，抑制肝糖原转换成葡萄糖，对抗胰高血糖素等作用而降低血糖。由于此类药物胃肠道反应明显(如口苦、口内金属味、食欲下降、恶心、腹泻等)，所以应在吃饭时或饭后服用，以减少药物对消化道的刺激。
仅葡萄糖苷酶抑制剂一与第一口食物一起服用例如：阿卡波糖(拜唐平)、伏格列波糖(倍欣)。此类药物的药理作用是在小肠上皮细胞同食物中的淀粉竞争碳水化合物酶，使淀粉不能分解成为葡萄糖，也就不能被小肠上皮细胞所吸收，从而降低餐后血糖。所以此类药物应在吃第一口含淀粉的主食(如米饭、面类)时嚼碎吞咽，这样有利于与淀粉充分混合发挥疗效。
格列酮类一饭前15分钟或饭中服用例如：曲格列酮、罗格列酮。此类药物又称胰岛素增敏剂，能增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高组织细胞对葡萄糖的利用率而发挥降低血糖的疗效。此类药物服用后发挥作用较快，药峰时间仅为1小时，所以饭前或饭中服用均可。
胰岛素类药物一餐前3O～6O分钟皮下注射。用药量及注射次数视个人血糖、尿糖变化调整。

3糖尿病的治疗
3．1首次确诊的糖尿病人口服降糖药的选择若病人首次确诊时有典型的多饮、多尿及体重减轻的症状，不必先试用单纯饮食治疗。若无酮尿，可立即开始使用口服SU(磺脲)类降糖药，同时配合饮食控制。若病人首次确诊后，没有症状或症状很轻者，可先进行单纯饮食治疗一个月，此时医护人员对病人进行教育，使病人了解糖尿病的基本知识及饮食控制的重要性，能自觉地与医生配合。此段时间也可配合运动锻炼，尤其是肥胖病人更应以运动减轻体重。
(1)非肥胖型NIDDM(非胰岛素依赖型糖尿病)病人于单纯饮食治疗一个月后，若空腹血糖仍>11．1mmol／L(200mg／d1)者，可开始给予磺脲类药物治疗。初次剂量应根据有无症状及血糖情况确定。若无糖尿病症状空腹血糖<11．1mmol／L(200mg／d1)者。初次剂量：D8600．5g／日，或优降糖1．25mg／日，或达美康40mg／日，或吡磺环己脲2．5mg／日；若无糖尿病症状空腹血糖>11．1mmol／L(200mg／d1)者，上述剂量加倍。即D8601g／日或优降糖2．5mg／日、或达美康80mg／日。或吡磺环己脲5mg／日，治疗一周仍控制不满意应快速增加剂量；若有典型的糖尿病症状，一般血糖多>13．9mmol／L(250mg／d1)，应选用降糖作用强的药物且剂量要增大，优降糖7．5～15mg／日，或吡磺环己脲30mg／日。．
(2)肥胖型NIDDM病人：经饮食治疗1个月后，若空腹血糖>11．1mmol／L者可开始服用双胍类药或拜糖平，经治2周空腹血糖仍>11．1mmol／L者可加服磺脲类药；肥胖型NIDDM病人。经饮食治疗1个月后，若空腹血糖>16．7mmoVL(300mg／d1)者，应开始服用磺脲类药治疗，用药7—1O天，若血糖下降不显著，则加服双胍类药或拜糖平。3．2治疗过程中如何调整El服降糖药(1)调整更换或联合应用El服降糖药的指标：实验已证明空腹血糖<11．1mmol／L(2OOmg／d1)时。基础胰岛素水平与正常人、糖耐量低减者没有明显区别；餐后胰岛素分泌虽有下降，但不低于正常人餐后胰岛素分泌的50％，说明此时胰岛素功能尚可。不易产生酮症，可饮食控制治疗，此时若不先单纯饮食控制，而立即加用su类降糖药容易发生低血糖。空腹血糖>11．1mmol／L(2OOmg／d1)时，餐后胰岛素水平明显下降；空腹血糖>19．4mmol／L(350mg／d1)时，餐后胰岛素与其基础胰岛素水平没有明显区别，很容易产生酮症，或转入非酮性高渗昏迷，必须用胰岛素治疗。依据上述结果，一般认为调整更换或联合应用口服降糖药物的指标是：①空腹血糖<11．1mmol／L(200mg／d1)；②餐后2小时血糖<11．1mmol／L(200mg／d1)。治疗过程中首先要求空腹血糖<11．1mmo~L，当达到这个指标后，就设法达到第二个指标即餐后2小时血糖<11．1mmol／L。若单纯控制饮食一个月后仍达不到上述指标者，应加口服降糖药；若服用一种口服降糖药已达最大剂量且饮食严格控制仍未达到上述两个指标者，可两种口服降糖药联合应用。若达到上述两个指标后，要设法进一步调整药物、饮食及运动量使血糖降至正常或接近正常水平。
(2)无症状NIDDM降血糖药的调整：非肥胖型NIDDM和肥胖型NIDDM均应先使空腹血糖<11．1mmol／L，再使餐后2小时血糖<11．1mmol／L。当药物加至最大剂量而未达到以上两个指标时，则需加服或改用其他降糖药。若从最大量磺脲类药再需增加双胍类药或拜糖平时，则后者需从小量开始，逐渐增至最大量；反之若从最大量双胍类药再需增加磺脲类药或拜糖平时，也需从小量开始，逐渐增至最大量。若已联合用药，空腹血糖<11．1mmol／L，但餐后2小时血糖未达到上述指标，一般先不考虑改用胰岛素治疗，可调整饮食及增加体力活动，进粗纤维食物及少食多餐等方法，使餐后血糖下降。当病情控制满意后，对采用二种药物可减少一种；采用一种药物者可以不用，根据病人情况进行反复调节。
(3)有严重症状无酮症NIDDM降血糖药的选择：对于以下情况：①体重明显减轻、消瘦；②无明显消瘦、不胖，用最大量磺脲类药治疗一周症状未好转；③空腹血糖>19．4mmol／L(350mg／d1)时；④如体胖或不瘦，一般情况良好、胸透及血、尿常规阴性，可用su类最大量的1／2开始，一周后无好转，速加药至最大量，一周后仍无好转者；⑤若服用最大剂量su类药一周后，病情好转，再观察l～2周，若未见进一步好转，仍有显著症状者。以上均用胰岛素治疗。若症状好转，多饮多尿症状逐渐消失，而空腹血糖>11．1mmol／L时，可加服双胍类药或拜糖平。再按无症状NIDDM处理。
3．3胰岛素依赖型糖尿病的治疗(1)糖尿病铜症酸中毒、高血糖高渗性昏迷的治疗胰岛素静脉点滴，0．1u／kg／小时并根据血糖变化调整剂量。
(2)I型糖尿病患者。用于Ⅱ型糖尿病不能耐受口服给药或应用口服药物疗效较差者，用于其他病因引起的糖尿病如继发于胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢异常的一些遗传性疾病的糖尿病。应用胰岛素类药物先从小剂量开始皮下注射，根据个人血糖、尿糖变化随时调整齐Il量、次数。
4服用降糖药物注意事项非胰岛素依赖型糖尿病的治疗，多数只需在控制饮食的基础上，口服一些降糖药即可控制病情。但是糖尿病是慢性病，必须长期坚持治疗。因此，注意口服降糖药的用法、各种不良反应，及其防治十分必要。
(1)服降糖药不用于胰岛素依赖型糖尿病，因为机体胰岛功能尚存(至少有30％正常B细胞组织存在)是磺酰脲类降血糖药物作用的必要条件。
(2)宜从较小剂量开始，逐渐递增，尤其是老年人不宜开始就用常规剂量，以免引起严重低血糖，甚至危及生命。
(3)肝肾功能不全，白细胞减少和对磺酰脲类药物过敏者，应禁用磺酰脲类药物。3％～5％病人长期服用磺酰脲类药物会引起甲状腺功能低下，还可引起死胎和胎儿畸形。故孕妇禁用。
(4)长期服用某一种降糖药时，可渐见无效，应及时换用另一种制剂，或联合使用两种不同作用的制剂。(5)要定时检查血糖、尿糖。根据检查结果调整饮食和药量。
(6)注意药物配伍。磺酰脲类和双胍类联用，可增强降血糖药作用。磺脲类降糖药与下列药物同时使用降血糖作用增强：水杨酸及其盐类、氨基比林、保泰松、磺胺药、胍乙啶、利血平、可乐宁、心得安、四环素、氯霉素、消炎痛等；与下列药物同时使用时，降血糖作用将减弱：异搏定、硝苯吡啶、利尿剂、糖皮质激素、甲状腺激素、雌激素、利福平、巴比妥、氯丙嗪、口服避孕药等
(7)口服降糖药有明显的药动学和药效学差异，故应用时要注意个体化，用药剂量应根据不同病人有所变化。
(8)双胍类能促进无氧糖酵解而产生乳酸，故有心、肺、肾功能不全，酸中毒，严重感染者禁用。有报道可严重影响男性性功能。(9)在严格控制饮食的情况下，如果口服降糖药剂量足够，血糖仍很高、疗效不明显者，可改用胰岛素治疗。
(10)用药期间禁止饮酒，因为酒精能刺激产生胰岛素的p一细胞，增加胰岛素分泌，故酒类可加剧胰岛素和降糖的作用，引起低血糖性休克，并可诱发乳酸血症。若是长期饮酒者，不良反应将更严重。糖尿病人长期饮酒，甚至可引起重度的神经精神损伤。