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白内障治疗的新进展

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年08月03日

目前我国治疗白内障的手段主要有两方面：一是药物治疗，二是手术治疗。
药物治疗
寻找有效的药物及预防和阻止白内障的发生和发展，减轻或延迟视力损害，是白内障研究的一个重要方面。多年来，人们对晶状体代谢以及白内障的产生原因和机制进行了大量研究。一般认为，老年性白内障是多种因素综合作用的结果。其相关机制包括营养障碍学说、氧化学说、配型学说。老年白内障的药物治疗主要包括以下几个方面。
辅助类营养药物通过比较正常人和白内障患者的晶状体代谢差异，发现在患有白内障的晶状体内多种维生素、游离氨基酸以及某些维生素明显减少，以补充这些营养成份为主的药物主要有：
1．无机盐配方包括钙、锂、镁、钾、锶等的碘化物和碘酸盐等，利用这些药物作为晶状体无机成份的取代物或者作为晶状体脱水疗法。现有的制剂有利眼明眼药水等。2，营养型配方如维生素C可用作晶状体内自由基清除剂和抗氧化剂，维生素E是一种脂溶性抗氧化剂，可保护晶状体脂膜免受自由基损伤，还有维生素B等可口服，也仃相应的滴眼剂。
在晶状体的代谢过程中，可产生活性氧，使晶状体产生氧化损伤。正常的晶状体具有很强的抗氧化能力，它们能有效的清除活性氧。但在老年人的晶状体中，些与氧化有关的酶活性下降，谷胱甘肽的浓度也较年轻人低。因此，老年人的晶状体容易遭受氧化损伤。晶状体细胞膜被氧化损伤后，通透性发生改变，细胞内非离子平衡失调，出现晶状体混浊的一系列变化。晶状体蛋白质被氧化后形成高分子聚合物，使晶状体旱混浊状态。谷胱甘肽晶状体在代谢过程中能合成谷胱甘肽，它住维持晶状体透明度上起重要作用。当晶状体混浊时谷胱甘肽含量明显卜降。谷胱甘肽对参与晶状体代谢的酶有催化和保护作用，当晶状体混浊时这类酶的活性下降，理论上给予谷胱忖肽可能恢复酶的活性，阻止白内障的发展，甚至恢复其透明性，从而达到预防和治疗白内障的目的。
超氧化物歧化酶(SOD)
该酶能清除超氧阴离子自由基，因而具有抗白内障作用，能使老年性白内障逆转。
醌型学说有关的药物
生化及药理实验研究发现老年性白内障患者色氨酸、酪氨酸等代谢异常。在其尿中可分离出其异常代谢产物一一醌亚氨l—l中国社区医师2004年第11期(第20卷总第257期)酸。若将此物质喂养动物能造成实验性白内障。因此有人认为醌亚氨酸是老年性白内障的激发物质。因此，使用一些对晶状体可溶性蛋白质亲和力比醌体更强的物质，可能阻止白内障的发生，同时有治疗作用。与其相关的药物有卡他林、法克林、白内停、治障宁眼药水。
除基于上述三种学说而用于治疗白内障的药物外，临床上还可用中药治疗白内障。中医中药治疗白内障有着悠远的历史。但目前尚缺乏对其疗效进行科学评价的方法。临床上所应用的药物有：麝珠明目眼水、障眼明、石斛夜光丸、明目地黄丸、八味地黄丸、珍珠明目液等。它们对治疗白内障有一定的疗效，中药成份复杂．并且多为复方，目前还不明确它们抗白内障的机理。
虽然药物治疗的目的是支持晶状体的营养，可以延缓晶状体衰老和代谢障碍．但无论哪种药物都不能使晶状体恢复透明，只有手术治疗是使患者重见光明的惟一有效方法。
由于现代白内障手术无论从手术技巧还是手术效果都大大超出以往，可以使患者的术后视力达到术前最好视力，同时手术损伤也达到了最小，因此眼科界更新了手术指征的概念，从原来的视力F降为数指或光感才能手术，到现在的视力只要≤0．3就可以手术。相反，如果白内障已发展成熟或过熟反而给手术造成困难，尤其是超声乳化白内障摘除，同时也增加术后并发症发生的机会。
现代白内障手术是指现代囊外白内障摘除联合人工晶体植入术，主要包括两种：①小切口白内障囊外摘除和人工晶体植入术：②超声乳化自内障摘除和可折叠人工晶体植入术。小切口白内障囊外摘除和人工晶体植入术以往的白内障手术需做10mm的切口，现在仅通过5．5mm切口将白内障摘除。此方法称为小切口白内障摘除术，最适应基层医院开展大批量、规模式的白内障手术。其特点是手术时间短、不必缝线、术后恢复快、手术设备不昂贵。。{手术适应证
●预计晶状体核小于5．5mm直径的老年性白内障
●50岁以下的外伤性白内障。
●已形成硬核的各类先天性白内障手术禁忌证
●高度近视眼形成的棕黑色白内障
●青光眼患眼或术后的棕色白内障
●晶状体不全脱位的各类白内障
手术方法
1．麻醉为局部麻醉。
2．开睑及眼球固定开睑器开睑，上直肌牵引缝线固定眼球。
3．结膜切口做以穹隆部为基底的结膜瓣，切口长6．0mm。
4．巩膜隧道式切口在离角膜缘结膜附着处3．0mm的位置作巩膜隧道式切口的外切口，进刀后在板层巩膜内潜行，直至透明角膜内1．0mm处切穿前房，外切口长5．5Inm，内切口可扩大至6．5～7．5mm，外切口的形状可以是直线状，平行角膜缘和反眉状3种。
改良巩膜隧道式切口：这种切口是专门为大硬核的病例而设计。核太大时，通过这种切口也町将核娩出，并同样可以不必缝合切口。其形状为倒V字形，即在离角膜缘前界(结膜附着点)3mm处，作2个倾斜的线形切口，长3．O～4．0mm，两条斜形切口的交接点离角膜缘前界3．0mm，形状就是一个倒V亨卅j。接着用隧道刀做潜行的巩膜隧道，用前房穿刺刀穿刺前房后，将内切口范围扩大到8．O～10．0mm．
5．辅助切口：一般均在透明角膜上做辅助切口1．5mm×1．5mm，通过此切口可伸入辅助器械，帮助将核转动或将核压向主切口。
另一种辅助切口勾前房灌注切口，常位方(颞下方或鼻下方)。切L]的长度与前房灌注针头的宽度是一致的。这种前房灌注针头较粗，外壳上右螺纹，有利于固定在透明角膜切口}，不易松脱。这一切口为单独向前房内注BSS的通道，直接与BSS挂瓶相通，一直维持术中的前房深度。由于主切口和辅助切口均为自行闭合式切口，所以可通过挂瓶的高度来调节前房深度，是个值得提倡的切口。
6．水化分离：用撕囊镊或注水破囊针头行晶状体前囊连续环形撕开术，直径5．5mm。在前囊下注入BSS，将囊膜与皮质分离，并将一侧翘起，滑入前房，然后通过旋转将整个核移入前房。这一操作也可用黏弹性物质将核与晶状体皮质分离后并将核移入前房，并在核与晶状体后囊之间形成一定空间，有利于器械的进入。
7．娩核：将注水囊圈进入前房后，一边注入BSS，一边在晶状体核与后囊之间前进，直至将晶状体核托起，并向手术切口的方向移动，最后将晶状体核从前房内掏出。留下晶状体的软核与皮质。另一种方法是不必用注水囊圈，而是通过辅助切口的帮助，即通过前房灌注切口给前房内注液。在轻压主切口后，核将自动向主切口方向移动。这时通过第2个辅助切口，伸入辅助器，将晶状体核推压出主切口。
8．清除软核与抽吸皮质前房内注入BSS，在形成深前房的前提下，轻压手术切口，这时软核会自动从切口溢出。压出软核后改用同轴双腔管按现代囊外摘除术的方法，将晶状体皮质抽吸干净。
9．植入人工晶体：前房及晶状体囊袋内注入黏弹性物质后，植入后房型人工晶体，检查人工晶体确实在囊袋内后，用同轴双腔管抽吸眼内黏弹性物质。
10．关闭切口：前房内注入BSS后，检查切口情况，不漏水时可不必缝线关闭切口，若漏水则需间断缝合切口1～2针，线结埋入巩膜内。粘合法关闭结膜切口。
l1．结膜下注射妥布霉素2万U和地塞米松lmg，用缩瞳眼药膏与抗生素眼药膏涂眼后包扎术眼。小切口白内障囊外摘除术与传统手术的优势①角巩膜缘切口小，有隧道，切口整齐，密闭性好。②先进的截囊技术，尤其是连续环形撕囊术(CCC)，保障晶状体核完全摘除和人工晶体的植入，也减少了因晶状体后囊破裂所引起的并发症。③前房内注入黏弹性物质，起到保护角膜内皮细胞和其他眼内组织的作用，同时也形成了眼内手术操作的空间。④先进的娩核技术，包括水化分离技术和使用带注水的晶状体圈套器，使后皮质与后囊充分分离，便于核娩出，降低后囊膜破裂的发生率。⑤应用双腔管注吸针头，使抽吸皮质和灌注能同时进行，保证注吸皮质时始终维持前房。⑥能同时植入后房型人工晶体。超声乳化自内障摘除和可折叠人工晶体植入术白内障的手术摘除方法历经变迁，直至1967年美国医生Keiman完成了第l例白内障超声乳化手术,从此白内障治疗进入了一个新时期。白内障超声乳化术是现代白内障囊外摘除术的一种特殊类型，其原理是通过患眼角膜或角膜缘的一个小切口伸入超声乳化头，利用超声波的高频振动，将混浊的晶状体核乳化并吸出，保留晶状体的后囊膜，再植入人工晶体于后囊膜前而完成手术。l5年前超声乳化技术在我国逐渐发展，至今已从原来切口的5．5～6mm缩小至现在的3mm，人工晶体也从硬性发展为可折叠式，同时医生的手术操作水平也不断提高。
超声乳化摘除白内障手术的主要优点是：切口小、愈合快、眼部损伤小、术后炎症反应轻、角膜散光小、无需等待白内障成熟及不必住院等。由于切口小减少了角膜瘢痕区域，为以后行其他内眼手术(如抗青光眼手术)提供了较好的手术野。另外切口小而密闭，有利于维持手术中前房深度，而减少了角膜内皮损伤和浅前房等并发症的发生机率。
适应证白内障超声乳化摘除术适合于各种类型的白内障患者，尤其是年龄较轻、没有角膜内皮病变、前房深度正常、瞳孔能够散大至7mm以上、核硬度在中等度以下的患者。一般认为，白内障超声乳化摘除术适应证的视力下限为光感，光定位准确；上限为≤0．3。而由于技术日渐成熟，近年来有放宽的趋势。部分后囊下型白内障的患者由于混浊局限于后极部小范围内，室内照明时，视力为0．5甚至更好，而在太阳光或其他较强光线刺激下由于瞳孔缩小，致使视力降至0．1或以下，这部分病人也可考虑行白内障超声乳化摘除术。有人甚至认为，只要白内障影响患者的日常工作与生活，就可考虑施行白内障超声乳化摘除术。但对独眼患者的白内障手术时机较难决定，以严格限制适应证为佳，因为任何手术始终存在感染的风险,应从多方面去权衡利弊。禁忌证
绝对禁忌证：晶状体令脱位者②角膜内皮已经失代偿者。③严重的全身疾病不能耐于术者。④全身或局化脓性感染灶末得到控制者。
相对禁忌汪主要取决于术者的经验和技术。除了富自经验的术者，下列情况应视为白内障超声乳化摘除术的相对禁忌：角膜内皮变性，在角膜内皮计数1000个mm以下的白内障患者2.浅前房：长期裂隙状前房或无前房者。3.晶状体核硬化：晶状体核硬度越高，乳化晶状体核需要的能量越高，时间越长。超声乳化的时间过长可导致术后持续角膜水肿、慢性虹膜炎平和继发性青光眼。术者应根据自己的技术、经验及晶状体核的硬度来选择晶状体核的摘除方式。④晶状体半脱位患者。5.凝血功能障碍者。
手术方法
1．手术切口：手术切口对超声乳化来说极为重要。因为超声乳化手术必须在前房密闭的前提下进行，切口太小，超声乳化探头无法进入前房；切口太大，前房漏水，既浪费瞎冲洗液，又容易发生塌陷，损伤眼内组织。因此，手术步骡从切口开始就必须细心操作，保证切口整齐，大小与进入超声乳化探头所需的大小一致。
手术切口一般需要两个，一个为手术主切口，另一个为手术辅助切口，让于术辅助器械进入前房，保证超声乳化手术时能舣手操作减少手术时间与下术器械进入前房的次数。在于术切口中，目前比较常用的3种，即巩膜隧道切口、角膜缘隧道切口及透明角膜隧道切口,其中透明角膜切口由于其内、外切口均在透明角膜上，于术操作要求更加整齐、准确、精细应该使用一次性角膜穿刺刀或宝石刀。
2．连续环形撕囊(CCC)和水化分离：方法与囊外摘除相同，但应注意完好的CCC是超声乳化手术成功的关键，如果没有完好的CCC，技术不熟练者应放弃超声乳化。
3．超声乳化：可根据晶状体核乳化位置分为前房内、后房内和囊袋内核乳化；也可根据核乳化技术分为挖碗法、分核法和劈核法。
不论哪种方法都可根据术者自己的习惯来操作。应再次强调的是超声乳化技术要求术者有较扎实的白内障囊外手术技术功底，以及较高的操作技巧，在某些不能提供高技术治疗的地方，-一旦手术失误，可导致严重的并发症。
4．注吸皮质：方法与囊外摘除相同。
5．植入人工晶体：由f切口长度为3nun，所以目前基本采用折叠型人J二晶体，包括亲水性和疏水性丙烯酸酯。

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