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克罗恩病36例临床分析

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年09月30日

克罗恩病(Crohn's diseaae，CD)是一种病因未明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，该病病变复杂、临床表现多样化缺乏特征性表现。诊断和鉴别诊断都较困难，为提高对本病的认识，以36例CD病进行回顾性总结。并结合文献复习如下：
1临床资料
1．1资料：36例均为2003年4月～2004年12月上海仁济医院住院病人，均符合2000年成都中华医学会消化病分会推荐的诊断标准。
1．2方法：记录病人的一般情况、症状、实验室检查、X线表现、内镜及病检结果，个别病例通过手术获得诊断，对所有资料进行统计分析．并结合文献进行复习。
2结果
2．1一般情况：36例中男23例。女13例。年龄18-68岁。平均37．53岁。病程1个月～21年，平均4．6年。所有病例均否认克罗恩病CD家族史。
2．2病变部位：结肠型9例(占25．0％)，小肠型9例(占25．0％)，回肠末端回盲部5例(占13．89％)，小肠结肠型9例(占25．0％)，十二指肠回肠l例(占2．77％)。
2．3临床症状及实验室检查：见表l。
表1临床症状及实验室检查结果
2．4X线检查：包括全消化道钡餐、钡灌肠及小肠钡灌共l5例。结果显示肠黏膜纹理紊乱，颗粒或卵石样改变。息肉样充盈缺损、龛影；肠壁线僵硬、粗糙如锯齿状，局部蠕动减弱或消失；节段性肠腔狭窄、肠粘连、瘘管形成以及肠梗阻表现。
2．5内镜特点：结肠镜可观察到病变肠道呈节段性分布。病变部位见黏膜不同程度充血、水肿、糜烂、渗血、铺路石样表现及浅表溃疡，呈圆形或沟槽样溃疡，肠壁普遍有增厚，假息肉及肠腔不同程度狭窄。也可看见内瘘。病变肠段之间肉眼观黏膜正常。小肠镜2例，回肠可见多个溃疡．轻度狭窄，周围见肉芽组织增生。胶囊内镜4例，2例为空肠中段深凹溃疡伴肠腔狭窄。周围黏膜明显水肿伴口疮样溃疡。肠壁僵硬。蠕动差，部分黏膜呈结节样隆起。2例为回肠多个溃疡呈跳跃分布。
2．6病理特点：2例经手术获取病变组织。病理所见：全肠壁性炎症．以淋巴细胞、浆细胞浸润为主；深达肠壁肌层的裂隙状纵行溃疡；结节样肉芽肿。20例经内镜活检获取的组织病理主要为黏膜中一重度慢性炎症及糜烂改变。大多表现为淋巴细胞聚集，固有层小堆组织细胞聚集，可见纵行溃疡，5例见类上皮样肉芽肿。
2．7治疗及转归：治疗：l9例用5一对氨基水杨酸(5一ASA)，16例用柳氮磺胺吡啶(SASA)。17例用类固醇激素治疗，17例病人接受局部治疗，20例用甲硝唑，7例用喹诺酮类抗生素、免疫抑制剂．5例用硫唑嘌呤，2例用反应停。转归：内科治疗缓解3O例(83-3％)，无效3例(8．33％)，2例(5．5％)病人因病情严重，治疗效果差而行手术治疗。
3讨论
克罗恩病CD是一种原因不明的节段性慢性非特异性炎症疾病．可发生于消化道的任何部位。其中以回盲部多见。其病因和发病机制尚不清楚。被认为可能与感染、饮食、遗传、免疫及心理因素有关。该病多侵犯青壮年。本组资料平均年龄37．5岁。本组病人从临床表现上看。以间歇性右下腹，脐周疼痛及腹泻，黏液血便为最多见。另外尚伴有发热、消瘦、贫血等表现，但缺乏特异性，诊断较困难。误诊率高，易误诊肠结核、消化道肿瘤、溃疡性结肠炎等。血ANCA检查对鉴别UC和CD有一定意义，Pa．padakis等研究发现60％一70％UC病人中ANCA阳性。而CD仅有l0％--40％为阳性，本组中有lO例受检，结果均阴性，故对鉴别诊断有一定帮助。
内镜检查及消化道造影仍是诊断CD的重要手段，其确诊以病理改变为基础，结合放射学特征。从本资料来看节段性铺路石样改变、肠腔狭窄、溃疡为CD的主要特点，但特征性的裂隙样溃疡不多见。本组5例为回肠末端铺路石样改变，且CD本身以回肠末端病变多见．故行结肠镜检时应尽可能达回肠末端。以免漏诊。
值得一提的是胶囊内镜．它直观、痛苦少、能轻易地完成对全小肠的检查，几乎适用于所有小肠疾病的诊断．特别是不明原因的消化道出血。克隆病等本组4例病人行胶囊内镜检查均发现多个溃疡。3例有肠腔狭窄，2例有结节样变。新近问世的双气囊推进式小肠镜克服了小肠钡灌和胶囊内镜检查不能取活检的不足，其图像清晰，对难以确诊的小肠CD具有更高的诊断价值。本组小肠镜所见同结肠镜，病检示慢性炎症，多发性溃疡。
克罗恩病CD的病理学特点包括不连续的全壁炎、裂隙状溃疡、黏膜下层高度增宽、淋巴细胞聚集和结节病样肉芽肿形成。本组2例手术标本中。均检查出结节病样肉芽肿，其它CD的特征性病变也均能检出，活检标本中5例(12．89有肉芽肿检出，其余表现为慢性非特异性炎症。结节病样肉芽肿是CD较具特征的病理改变，但事实上相当一部分CD缺乏这种特征性改变。国内文献报道131．CD的肉芽肿病变检出率在手术标本中为6O％。活检标本为28．6％．说明肉芽肿样改变不一定存在所有CD病例中。此外，克罗恩病肉芽肿较小，称微肉芽肿，其聚集性很差，多位于固有膜深层。往往在淋巴滤泡内，故在浆膜层较易检出，其次为黏膜下层，黏膜层更少检出“氐者仅为l5％。
克罗恩病CD治疗临床实践中，应结合病变部位、病情严重情况施以不同治疗方案。如结肠型首选SASP，无效者改用激素；而小肠型或回结肠型者则可用5-ASP或激素，可同时用甲硝唑，无效者加用硫唑嘌呤．仍无效者考虑手术。大剂量激素治疗无效或激素依赖者可同时应用免疫抑制剂。如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，临床已证实该药在缓解期维持治疗的作用。且认为长期适量的使用其安全性是可以接受的。另外Infliximab(一种嵌合型单克隆抗体)，可靶向对CD发病机制中起重要作用的促炎因子INF—．它通过与巨噬细胞和T细胞表面的INF-结合而拮抗INF-的生物活性．在临床试验中被证实能诱导中重度，活动性。激素抵抗性克罗恩病缓解。重复注射能维持缓解，并能有效治疗肛周瘘管。

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