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股骨头坏死的治疗研究进展

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年03月25日

股骨头缺血性坏死(avasclllar necrosis of the femoral head，ANFH)是临床上常见的骨科疾病。最终可导致股骨头塌陷和髋关节破坏。目前，已知该病与许多疾病和危险因素有关，但真正的病因和发病机制尚未完全明了，而治疗方法主要分为非手术治疗、保留股骨头的手术治疗和人工关节置换术。由于该病患者大多数为中青年，病程长而致残率高，受到广泛关注。
1 病因及发病机理
现阶段对股骨头坏死的发病机理仍不清楚，研究都以各种原因所致血管病变为着眼点，重点讨论各种原因对血管的损害，对发病机理争议较大，因而产生了许多理论，包括显微骨折与骨质疏松学说、脂肪栓塞学说、微血管损伤学说、血管 内凝血及骨坏死学说、骨内压增高理论，以及免疫反应在股 骨头坏死发病机理中的作用。
2 诊断及分期
对于ANFH作出正确诊断和分期是决定治疗方案的关键。骨坏死可以结合病史、体征及一些特殊检查，包括X线 片、CT、MRI、放射性核素骨扫描、髓内压测定、组织活检等。 分期方法很多，最早Ficat和Arlet(1980)根据x线表现将已 有临床症状且经组织活检证实的股骨头坏死分为4期，还有 Ficat(1985)6期分法、松野(1984)5期分法、Marcus(1985)6 期分法、山本(1985)5期分法、佐佐木(1985)4期分法、王义生 (1990)5期分法等，但这些方法各有其局限性。1997年世界 骨循环研究学会(Association Research Circulation Osseous， ARCO)设立了国际骨坏死标准，简称ARCO分期。该分期较 全面而准确反映骨坏死面积、部位及与预后的关系，对临床上 指导治疗具有重要参考价值。目前临床上大多数学者采用 F／cat 4期分法和ARCO分期。
3 治疗方法
3．1 非手术治疗：对于ANFH早期的患者可以通过避免负重、药物治疗、电刺激治疗、体外冲击波治疗、超短波治疗、高压氧治疗来延缓疾病的进程，但未在临床上推广应用，治疗效果尚不能肯定，有待进一步确定。
3．2 髓心减压术：髓芯减压术理论上可降低骨内压力，促进血管化，防止缺血和进行性骨破坏，曾被广泛应用于股骨头缺血性坏死的治疗。但文献报告的髓芯减压术对股骨头缺血性 坏死的疗效相差很远，单纯的髓芯减压术已逐渐被取代，但这一方法具有创伤轻，适应证选择适宜，可获得较佳效果，患者愿意接受，有一定疗效，而且操作简单，即使手术失败也不会增加其他手术的复杂性等优点，所以至今仍在沿用，许多学者仍致力于这一方法的改良工作，特别是髓芯减压复合植入物增加支撑力和改善成骨能力的临床研究越来越受到重视。
3．3 植骨术：1979年，HoriY" 首先报道使用旋股外侧血管升支植入治疗股骨头坏死，但此种术式成骨的质量差，不能满足 股骨头负重的需要，并欠缺骨瓣所具有的支撑作用，已被带血管的骨瓣移植所取代。此后报道的植骨术，先清除能阻止再 血管化的死骨，并植入具有骨诱导性的松质骨和有活性的皮 质骨支撑软骨下骨，被认为既可以减压同时可以促进骨修复。
3．3．1 骨瓣移植：股骨头髓芯减压带旋髂深血管蒂髂骨骨瓣植骨术适用于于ARCO分期分型系统中I 中央型、I内侧型、Ⅱ中央型、Ⅱ 内侧型股骨头缺血性坏死，并具有良好的近、中期疗效。对坏死范围较大的股骨头不能防止病程的进展，但可缓解症状，延缓全髋关节置换的时间。主要术式有：带旋股外侧血管生支髂骨瓣移位，带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位、带臀上血管深上支髂骨瓣移位、带旋髂深血管髂骨骨膜瓣移位、吻合腓血管的游离腓骨瓣移植。
3．3．2 骨膜移植及骨膜细胞移植：王岩、朱盛修等设计了带 旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死，经过3—11年随访60例75髋的优良率达88．5％。Hemigou采用髓芯减压加自体骨髓移植 。 和骨髓干细胞” 治疗早期患者，取得良好效果。
3．3．3 自体骨髓移植：在股骨头坏死病例的骨髓中，有造血功能的骨髓间充质细胞的数量和活力都下降，这一发现提示股骨头坏死可能是一种骨细胞或骨髓间充质细胞疾病。一些学者在一些植骨术的基础上加上自体骨髓移植得到很好的效占林医学2007年9月第28卷第11期果，国内外学者将种子细胞复合具有支撑力的支架材料和生 长因子，不经体外培养过程直接植入骨修复区获得成骨效果，这种非细胞型组织工程化骨有很大的临床潜力。
3．4 截骨术：截骨术治疗ANFH的原理是通过截骨改变股骨头的负重力线，将股骨头坏死区从负重区转移到非负重区，为其修复创造条件。但截骨术未作为一种治疗ANFH的标准术 式，因为手术效果相差很大，且手术失败的病例再行全髋置换术较为困难。Yasunaga 等对旋转截骨术后的股骨头进行组 织学研究发现，坏死区几乎没有任何新骨再生，新的负重区均 有不同程度的塌陷，因此认为单纯截骨术效果不佳，应同时配合清除死骨植骨术。
3．5 骨水泥填塞术：股骨头坏死一旦发生塌陷，其治疗目的是阻止进一步塌陷，并尽可能恢复股骨头的球形结构。骨移植技术可以改变早期股骨头坏死病情进展，但对于中晚期塌陷后关节重建成功率较低。对于股骨头坏死中晚期发生塌陷患者，先清除死骨，然后在缺损区通过注射骨水泥抬起并发挥支撑作用。 Hernigou等清除死骨纠正塌陷的关节软骨面后向缺损 区注入低粘弹性以丙烯酸为材料的骨水泥，对16例FicatIII期患者施行了此手术，至5年随访时有14例患者临床症状改善。Wood等副使用聚甲基丙烯酸对19例FieatIII期患者施 行此手术，并随访6个月一2年，结果在改善临床症状、Harris 评分、延迟THA等方面的成功率为80％。作者认为与其他手术相比，此手术具有能有效恢复股骨头的圆形轮廓，术后疼痛 立即缓解，可早期活动改善活动度等优点。但广泛清除死骨会进一步破坏临近骨的血运，填充骨水泥会增加股骨头内压， 而且骨水泥为生物惰性材料，不能与骨组织直接结合，骨水泥 界面与骨界面摩擦产生的剪力，引起骨吸收，易造成松动，故 应严格掌握适应证，对其效果作长期的随访观察。自固化磷酸钙人工骨(CPC)是自固化型、非陶瓷性羟基磷灰石类人工 骨材料，其生物相容好，是人体骨缺损修复的理想材料。王岩等设计了镍钛记忆合金网球加带血管蒂骨瓣植入术，即经 股骨头颈开窗清除死骨后，将记忆合金网球植入坏死塌陷的股骨头，取同侧髂骨松质骨植入网球内顶起已塌陷的股骨头，并植入带血管蒂的骨瓣，既恢复了股骨头血运，又重建了股骨 头。应用此方法治疗股骨头坏死患者45例54髋，随访12—36个月，按成人股骨头缺血性坏死的疗效百分评价法评价其 优良率为88．9％ 。
3．6 人工关节置换术：人工关节置换术可分为全髋关节置换术和半髋关节置换术，半髋关节置换与可分为表面、单极、双 极股骨头置换术。适用于FicatIII、1V期，即大面积的骨坏死和 严重的关节面塌陷阶段。
3．6．1 股骨头表面置换：当出现股骨头明显的塌陷以后，以上各种治疗方法均不适宜，表面置换术是髋关节置换前身和 初期的一种设计，通过使用假体置换股骨头颈近端一少部分， 仅除去坏死的软骨，保留大部分股骨头和股骨颈骨质，不影响失败后再接受全髋关节置换，对髋臼影响小、创伤小，被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种桥梁过渡。 MontlI 对比研究了30例股骨头有限表面置换病例和30例行全髋关节置换病例，随访84个月，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异。股骨头有限表面置换成功率为9o％ ，全髋关节置换成功率为93％，有3例有限表面置换失败后改全髋关节置换，认为股骨头有限表面置换适合于FicatIU、1V期年青、髋臼无改变的患者。Siguie 采用楔形或较小的表面假体置换死骨区治疗FloatII、IU、IV期股骨头坏死37髋，平均随访39个月(24—89个月)，24髋效果优良，9髋改行全髋关节置。 换其中7例因股骨侧失败，2例因髋臼受损)。作者分析失 败与坏死区大小有关，并且认为有限表面置换可以保留更多的骨质，不影响远期失败后改行全髋关节置换，是一种过渡性治疗方法。Vander Me~en【19]通过动物实验研究了股骨头有限表面置换对髋臼软骨的影响，1年后对髋臼软骨进行组织学和组织化学分析发现，表面置换假体与股骨头大小不匹配、肢 体不等长是引起髋臼侧软骨退变的主要原因。股骨头有限表面置换的优点是：①仅切除股骨近端退变的软骨和软骨下死骨；②股骨头颈正常骨得以保留；③不影响远期行全髋关节置换；④ 推迟行全髋关节置换的时问；⑤与双极股骨头置换不同，有限表面置换无聚乙烯磨损颗粒。不会引起无菌性骨溶解。
3．6．2 人工全髋关节置换：尽管保留股骨头是治疗早期股骨头坏死的主要目标，对于晚期股骨头坏死患者，髋关节出现严 重的骨性关节炎，全髋关节置换已被公认是缓解疼痛和改善功能方面十分有效的方法。但是各种治疗股骨头坏死的方法仍有争议。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两 种，两种假体各有优缺点，长期结果是相似的。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动使这一型假体利用受限，随着技术的发展骨水泥的假体松动率已有明显下降； 而非骨水泥型假体存在早期微动和下沉问题，术后跛行及大 腿痛发生率高。Xenakis随访28例36髋因股骨头坏死接受非骨水泥 型人工全髋关节置换患者，平均随访11．2年(10—15年)，假体生存率为93．4％，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。作者总结后指出尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93．4％的假体生存超过11年，表明非骨水泥型人工全髋关节置换是股骨头坏死晚期患者最佳的治疗方案。Fyda报道36例48髋股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至10年以上，在随访期内8例翻修(无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例)，10年翻修率为22．9％。作者与相关文献比较分析后认为股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换术后有较高的假体松动率，而且多在股骨侧。由于骨水泥型股骨柄假体术后效果优于非骨水泥型，而非骨水泥型髋臼假体又优于骨水泥型，近年来逐步选用 骨水泥型股骨柄假体与非骨水泥型髋臼的杂交式固定。
4 实验研究进展
4．1 细胞因子：Mont等提出应用细胞因子治疗股骨头坏死将会有广阔的前景，目前应用在股骨头坏死实验研究的细胞因子主要有以下几种：骨形态发生蛋白、碱性成纤维细胞生 长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子、血小板衍化生长因子等。这些生长分化因子可作为辅助骨移植材料用于中心减压、截骨术、带血管或不带血管骨移植术对股骨头进行早期的保留股骨头治疗。 骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)‘BMP 是骨组织形成和修复中研究最多、最详细的重要的调节因子， BMP现已广泛用于和骨科有关的实验及临床研究。BMPs是一个大家族，除了BMP一1外，其它都属于TGP—B超家族，成熟的BMP是一种二聚体的酸性蛋白，分子量在3万左右，依赖半胱氨酸二硫键维持构象来保持活性。BMP对已经分化成熟的骨和软骨细胞无促进增殖作用，是软骨成骨过程。Sell— ers等用rhBMP一2修复全层兔关节软骨缺损的实验显示软 骨缺损得到完全的修复。
4．2 双膦酸盐类药物：双膦酸盐类药物(bisphosphonates)可以通过抑制破骨细胞介导的骨吸收来降低股骨头缺血性坏死所引起的畸形。一些学者们通过研究伊班膦酸盐(ibandronate)在坏死的股骨头中的局部分布与生物利用率，为股骨头坏死的药物治疗提供了新的方向。学者们用液体闪烁和放射自显影技术来测定“C标记的伊班膦酸盐在小猪的坏死的股骨头内的分布情况，发现在坏死的股骨头中放射性’ C分布的量与坏死的股骨头的再血管化又很大的关系。

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