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股骨头坏死的中西结合治疗

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年03月27日

目的：自1994年5月~2004年5月综合疗法治疗股骨头无菌性坏死1089例临床观察。以Mar— cus分期法共分6期，疗效评定根据中国中医学会对“骨痹”疗效评定分为治愈、显效、有效、无效为准。方法：以“调气一活”(补气、行气、降气、活血化瘀)的原则，口服汤药、静脉点滴、肌肉注射、局部外敷中药、推拿按摩，拄双拐，牵引患肢及功能锻炼综合治疗。1089例病人中，激素型833例占76．5 ，外伤型146例占 13．4 ，两型共占89．9 ，工期Ⅱ期占13．8 Ⅲ期Ⅳ期占69．2 。激素型由于长期或短期大量服用激素引 起股骨头坏死到了中晚期，首先表现中气不足，继之是肾阳虚症状。笔者以“调气一活”的原则，故首先是补中益气为先，以“补中益气汤”加减。外伤型多为气滞血瘀，故取“越鞠丸”加减，“越鞠丸”能开“六郁”遵循前 贤宋·杨仁斋《直指附遗方论》说：“盖气为血帅也，气行则血行”。补足中气，解除气滞血瘀。继大活络丹加减为散剂服用，补肾气而壮髓生骨，同时配合上述其他综合治疗。结果：I、Ⅱ期可痊愈，Ⅲ、Ⅳ期有效率100 ，V期有效率97．3 Ⅵ期有效率83．3 。结论：综合疗法治疗股骨头坏死能通气、通血，改善局部血液循环加速新骨生成，是治疗股骨头坏死的有效方法。
【关键词】综合疗法；股骨头坏死；临床观察

自1994年5月~2004年5月，作者应用C1服汤药，静脉点滴，肌肉注射，局部外敷中药，推拿按摩， 配合拄双拐下肢功能锻炼，牵引患肢等方法综合治 疗股骨头坏死(AVNFH)1089例疗效满意，总结 如下：
1 临床资料
1．1 一般资料：本组1089例。男744例，女345例， 均为住院病人，严格配合治疗。激素型833例占 76．5％，外伤型146例占13．4 ，儿童型22例占 2 ，发育不良型12例占
1．1 ，其他76例占7 。 单侧214例，双侧875例。按临床分期工期56例，Ⅱ 期95例，Ⅲ 574例，Ⅳ 267例，V 76例，Ⅵ 21例。
1．2 诊断标准：① 患者表现在关节前方，侧方或后 方疼痛或沿大腿内侧向膝关节内侧放射痛。负重、 外展及伸直髋关节时疼痛加重。② 在髋关节前方即 腹股沟中点有压痛。③ 疼痛发作时可出现肌肉痉 挛，多侵犯内收肌。④ 均有不同程度的髋关节功能障碍，下肢短缩。“4”字试验及Thomas试验阳性。 ⑤ 均有明显的X线片或CT／MRI影象表现。
1．3 临床分期：股骨头坏死的病程，从开始到晚期 骨性关节的发生时间比较长，我们认为以Marcus分 期法比较实用。共分6期：工期，髋部无症状，X线 表现在股骨头前上方有斑点密度增高。Ⅱ期，髋部无症状，X线表现能看到界限清的坏死区域有新生骨 形成的壁。Ⅲ期，腹股沟间歇性疼痛，髋关节活动轻 度受限，X线表现股骨头轻度变平，关节间隙正常，侧位像上有细微的x线透过影像(新月征)。Ⅳ期，间 歇性疼痛突然加重，髋关节活动范围受限X线表现股骨头部分塌陷，股骨头的球型度中断。在坏死骨 边缘能看到关节面骨折。V期，有强烈的疼痛。X线 表现股骨头变形，关节间隙变窄，有小的骨赘、囊性 变化股骨头软骨下与髋臼负重区域形成等骨性关节 炎征象。Ⅵ期，有严重的疼痛及关节活动障碍，X线 表现有股骨头变形，关节间隙变窄等全髋关节骨性 关节炎的表现。
1．4 疗效评定：根据中国中医学会对“骨痹”疗效评 定分为：①治愈：自觉疼痛，肌肉萎缩消除。功能恢 复正常，活动自如x线片股骨头外形正常，骨质恢复 正常，无明显死骨，关节间隙正常。② 显效：肌肉萎 缩明显消除，疼痛基本消除，行走时间长后稍有疼 痛，髋关节功能无障碍，可坚持工作，X线片股骨头外 形未继续塌陷变形，内部骨质无明显死骨，有新生骨 小梁生长，骨质变白。③ 有效：疼痛，肌肉萎缩基本 消除，只是在负重或活动时有明显疼痛，髋关节活动 稍受限。X线股骨头外形未继续塌陷，内部骨质仍有 少量死骨，有新生小梁生长，骨质密度较治疗前均 匀。④ 无效：疼痛及肌肉萎缩不减轻，功能不改善，X 线片股骨头外型较前塌陷或髋关节间隙变小，股骨 头内部骨质密度不均未改善。
2 治疗原则及特点 原则是“调气一活”调气(补气行气、降气)活血 化瘀。所以“重视有形之血，更重视无形之气，气与血是不可分割的两部分。《灵枢·决气篇》精、气、 津、液、血、脉为气耳。《难经·二十二难》云“气主煦之，血主濡之”就形象的说明了气在人体内是无所不至，故调气在先，活血在后。特点是“只治病不卖药” 即我院无中成药，对每例病人必须住院治疗。全面 检查综合分析，辨证施治，临时处方配药，而将方药具体细化到每一个病人的不同期不同阶段上达到有 的放矢。其次在治疗过程中不仅有静脉点滴而且还 有肌肉注射。
3 治疗方法
3．1 祛除病因：忌口，调理用膳：如酗酒，服用激素 等治疗时及时或逐渐停止致病因素，调理为清淡低 脂低盐等饮食，治疗和服药期间忌食土公鸡、鲤鱼、 马肉、忌饮咖啡、浓茶、绿豆汤、碳酸饮料、马奶，宜食 牛肉、虾蟹、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。
3．2 药物治疗：①静脉点滴：首次5%葡萄糖注射液500ml-t-复方丹参注射液lOml+10 葡萄糖酸钙注射液10ml+654—2注射液5mg，每Ft 1次，连续20 天，后隔Ft 1次，连续10次。巩固治疗时连续15～ 2O天。② 肌肉注射：首次雪莲注射液2ml肌注每日1 次，祖师麻注射液2ml肌注，每13 1次，连续20天，巩固治疗连续10天。③ 内服汤药，补中益气汤加减黄 芪30g，党参20g，自术15g，当归lOg，陈皮6g，升麻 6g，柴胡6g等或越鞠丸加减，香附20g，川芎15g，苍 术lOg，栀子lOg，神曲9g等，上两方根据辩证有的方 矢，每日1剂，早晚煎服。④ 内服散剂，大活络丹，古方的基础上加减：白花蛇3条，鸟稍蛇50g，威灵仙 50g，制川乌lOg，制草乌lOg，天麻50g，全蝎lOg，何首乌lOg，龟板50g，麻黄lOg，甘草lOg，羌活lOg，肉 桂10g，川黄连lOg，熟地lOg，木香lOg，沉香lOg，细 辛10g，赤芍lOg，乳香lOg，没药lOg，制南星lOg，青 皮lOg，骨碎补lOOg，茯苓lOg，香附50g，白术lOg， 防风lOg，当归50g，血竭50g，地龙lOg，麝香1g，西 洋参lOg，川芎50g，丹参lOOg，黄芪lOOg，穿山甲5Og，鹿茸1Og，杜仲50g，鸡血藤50g，三七50g，自然 铜lOg，jiI牛膝lOg，西红花10g，鹿角霜50g，雪莲花 50g，共46味药组成。成人1个月量，共研细末，呈散 剂。每次10g每日早、中、晚饭后半小时冲服。小儿酌减。⑤ 局部外敷中药，复元活血汤加减，酒大黄 6Og，柴胡30g，当归20g，桃仁20g，红花10g，穿山甲 10g，天花粉20g，甘草6g，共8味组成，为成人局部外 敷1次量，每隔日1次。 3．3 拄双拐：要求单或双侧股骨头坏死患者都必须 拄双拐，寸步不离拐杖，方法是四点步行，适用于各 种类型股骨头坏死患者，即足和拐交替行走。 3。4 推拿按摩：采用推、拿、揉、点综合手法，范围是 腰以下，重点在臀肌、股内收肌、股四头肌、小腿三头 肌，每次3O分钟，隔日1次。 3．5 功能锻炼 首次住院治疗患者，治疗3周后开始 功能锻炼，方法是平卧床直伸腿，足尖绷直前屈、后 伸、内收、外展，双侧者两腿交替进行，循序渐进，分 次进行，24小时内各功能完成100次。 3．6 牵引患肢。方法：用下肢牵引套，牵引患肢，重 量不超过体重的117，视关节功能及感觉酌情增减， 时间1～2h，每天2～3次。 4 治疗结果 本组1089例均为住院治疗，首次住院时间，14周 岁以下住院治疗3o天，带2个月药回家服用，2个月为 1疗程，14周岁以上住院治疗45天，带3个月药回家 服用，3个月为1个疗程。再次住院时间，即首疗程药 服完后来院复查，再住院巩固治疗为15~20天。在回 家治疗期间，坚持按时服药，拄双拐，功能锻炼及个别 患者牵引或适当推拿按摩。每人治疗4～6个疗程，平 均5个疗程。结果有效率99．5 ，见表1。治疗前后 存在症状例数比较有显著差异，见表2。 I期、Il期患者治愈率100 ，Ill期IV期患者有效率为100％，V期患者有效率97．3 oA，VI期患者有 效率83．3 ，无效患者多属病情较重，并伴有其他并 发症影响正常治疗。其他未发生不良反应。
表1 1089例AVNFH的病情程度与疗效分析例( )
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表2 1089例AVNFH 患者治疗前后存在症状例数比较
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5 讨论
股骨头坏死是骨科常见的疑难病，由于病因病 机学者众说纷纭，尚无定论，并各家都在研究治疗方法，我院采用综合疗法进行治疗研究，取得较好的效 果。股骨头坏死又称缺血性坏死，尽管目前股骨头 坏死的发病学说(脂肪栓塞，静脉淤滞，骨内高压、血 管内凝血等等)都无法独立解释股骨头坏死过程中 所有现象和过程，但最根本就是阻断股骨头血运缺 血。故我院以5 葡萄糖注射液为载体，将复方丹参 注射液，10 葡萄糖酸钙注射液及654—2注射液输入。丹参注射液有活血、祛瘀止痛，络脉瘀阻，肢体 疼痛等作用，葡萄糖酸钙能降低毛细血管通透性减 低渗出水肿，亦有缓解平滑肌痉挛作用而缓解疼痛，654—2注射液能松弛平滑肌，解除微血管痉挛，改善 微循环。此组药分别作用和协同作用共同起到活血 化瘀，消除水肿，扩张和再通微小血管而解决缺血的 根本原因。肌肉注射，雪莲注射液和祖师麻注射液，中医认为股骨头坏死属“骨痹”乃六淫致病，外感寒 湿。而西医则为无菌坏死，所以肌肉注射两药是祛 风除湿，活血止痛，消除无菌代谢产物的炎性反应。内服汤药，补中益气汤，笔者认为宋杨仁斋《直指 附遗方论》说：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则 血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则 血亦有一息之不行”。这“气为血帅”四字显示了气 血关系中“气”的主导作用。本组病例激素型占 76．5％，患者长期或短时大量使用激素引起股骨头 坏死到了中晚期，首先表现为中气不足，食少便溏， 四肢乏力，少气懒言，自汗、舌淡、脉虚大无力等，继 之是肾阳虚，表现面色白，舌淡苔白，脉沉弱，腰膝酸软无力，主要由于肾阳不足，不能温养腰府及骨骼， 故首先以补中益气汤为先。方中重用黄芪补中益 气，升阳固表止汗为君，人参、自术益气健脾，助君药 补脾益肺固表，共为臣药。当归补血，陈皮理气，且 使补气不壅，共为佐药。使升麻、柴胡升举下陷之清 阳，炙甘草益气调药，诸药合用，使脾胃强健，中气充 足。本组外伤型病例占13．4 ，表现多为筋脉瘀滞， 局部疼痛剧烈，活动受限跛行，舌质暗偏红或有瘀斑，苔黄或薄黄、脉弦而为典型的气滞血瘀之证，故 用“越鞠丸”[5]。越鞠丸系《丹溪心法》朱丹溪原方，越 鞠丸能开“六郁”即：气郁、血郁、火郁、湿郁、痰郁、食 郁，方中以香附为君，以治气郁，川芎为血中气药，行 气活血，既助香附行气解郁，又可活血祛瘀，以治血 郁为臣，苍术燥湿健脾，以治湿郁，桅子清热泻火，以 治火郁，神曲治食郁而还能养胃健脾为佐药。诸药 合用，气机流畅，六郁得解，痛消病除。 前述补足中气，气滞血瘀得解后，继以“古方大 活络丹 《兰白轨范》加减配制成散剂服用。仍遵循 补气、行气、降气、活血化瘀原则，纠肾阳不足而壮髓 生骨。方中香附为气中血药，其气平而不寒，辛能散 滞，苦降逆气，香而能窜，归肝经以理气开郁，走三焦 能行气分之滞，主一切气，有“气病之总司之称”故重 用。川芎辛散温通性善走不守，能上行头目，下行血 海，中开郁结，旁达四肢，入血分行气，气行则血活， 现代研究川芎有抗栓溶栓作用，故亦重用。木香、青 皮、沉香助上述二药入肝、胆、脾、胃，沉降下行，破气 滞，散结消坚，止痛。人参、黄芪乃大补之气，生津止 渴，固表止汗，对久病虚弱者可增抗强体、现代研究 黄芪有扩张外周血管，增进末稍循环功能。鹿茸、龟 板、首乌、白术、杜仲、熟地人肝、肾及脾胃，可协人 参、黄芪之功效，被理气后补之。血竭，西红花专入 血分，活血散瘀止痛，此两药重用以破血化瘀为主， 紧随三七散瘀止血，以防血竭，西红花破血过极，起 到了且有同功又能补之不足。丹参、当归、赤芍、牛 膝、乳香、没药、鸡血藤均能入血分，行血舒筋活络性 善下行，清热凉血，散瘀止痛，此乃活血化瘀也。白 花蛇、乌稍蛇两药同功配伍，有增加白花蛇之功效， 能祛风湿，通经络，内走脏腑，外彻皮毛。川乌、草乌 大毒大热，有以毒功毒温经散寒，祛风除湿，通经络 利关节之功效。防风、细辛、肉桂、威灵仙、羌活有发 汗解表散寒，祛风除湿于体表之外。天麻养液生津 熄风为所长，全蝎祛风镇痉之品，地龙舒筋通络善行 走，三者合用平肝气解痉安神，肝为肾之子，子不躁 则母安也。麝香善行十二经，能上达肌肤，内入骨 髓，无所不至，则为行经通络起导药之功效。茯苓淡 参利水去湿，甘平补益脾胃，具有补而补峻，利而不 猛，既能扶正，又可祛邪之特点，故对脾胃虚弱，水湿 停滞致食不欲不振，小便不利及关节湿热水肿等症 用之。南星、穿山甲可软坚散结。上方以调气为本， 君以调气，臣为活血、祛风除湿散寒，利关节为佐，使 则平肝气而镇痉安神，使肾水安然而生津养骨，促使 中医中药·中西医结合 股骨头缺血坏死病灶通气，通血修复骨质而愈。 局部外敷中药，方中重用酒制大黄能引瘀滞下 行或至体表，柴胡使气行血活，与大黄相配，一升一 降，调畅气机共为君药。当归、桃仁、花红、活血化瘀 共为臣药。穿山甲破瘀通络，天花粉能入血分消瘀 散结，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药为使。加 酒调敷能增强活血化瘀之效。拄双拐功能锻炼及患 肢牵引也是治疗股骨头坏死的重要方法。拄双拐四 点步行方法，是将躯体重量分散在双拐或双腿上，消 除或减少剪力对股骨头的压力减轻患髋的负荷，对 减轻症状延缓股骨头结构的损害，防止塌陷的最关 键的措施之一。牵引患肢应有选择性，症状重，关节 功能差，肌肉痉挛，骨盆倾斜超过3O。方可，可解除肌 肉痉挛，矫正骨盆倾斜，改善髋关节功能，最有益处 的是造成髋关节负压形成，有利于组织液及血液回 流，恢复循环濡养关节和股骨头。功能锻炼系运动 疗法，符合骨骼的力学和电学的特点，可有效促进骨 的重建，同时亦可改善关节功能，增加肌肉和关节的 营养，能有效的防止肌肉萎缩。拄双拐，患肢牵引， 功能锻炼三者结合可减轻患者痛苦，循序渐进积极 主动配合治疗，增加了早日康复的希望和动力。推 拿按摩口]，《内经》提出手法有“散血气”、“至热气”、 “通筋络”、“收傈悍”的治疗作用。近人郑怀贤氏持 “行气活血，疏通筋络，调和营卫，平衡脏腑”的观点， 以前贤为理论依据我们对患肢、臀肌、股内收肌、股 四头肌和小腿三头肌实行隔日推拿按摩，以推、拿、 揉、点综合手法缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环， 促进代谢产物的排除，减轻疼痛，有利于患髋功能 恢复。 通过以上疗法治疗股骨头坏死，1089例临床观 察分析，综合协同作用显著，症状及功能明显改善， 存在症状例数减少。从治疗结果可以看出，股骨头 坏死I期，II期完全治愈，III期、IV期有效率明显高 于V期、VI期。I期、II期股骨头外形光整圆滑，只 要在患病及治疗期间减轻股骨头的负荷，严格配合 综合治疗，股骨头骨质逐渐恢复、坚固、痊愈后是和 正常髋关节一样良好。III期、IV期股骨头轻度变 平，如严格柱双拐减少股骨头负重，仍能保持股骨 头当时轻度变平外形，因III期、IV期治疗的有效率 是肯定的，坏死修复后，骨质坚硬，仍能正常使用。 V期、VI期股骨头塌陷明显，骨性关节亦较重，通过 综合性治疗可现存股骨头不继续塌陷，变扁、减轻 骨性关节炎症状，但仍尚能使用。可见上述结果不难看出股骨头坏死的早期诊断，早期治疗是致关重 要的。 股骨头坏死病因复杂，但最根本就是阻断股骨 头血运而缺血，致骨的活性成份变性坏死。本组综 合疗法以“调气一活”的原则，“重视有行之血，更重 视无形之气”，对同样的病，而具体对每一个不同的 病人，辨证分析，在遵循古方的基础上灵活加减处方 配药施治，同时配合静脉点滴，肌肉注射、推拿按摩， 牵引、柱双拐，遵循中西医相结合，主被动相结合，动 与静相结合的原则，最终取得了良好的效果。是一 种非手术综合性治疗股骨头坏死的很具体很有效的方法，值得推广。

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