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早期股骨头坏死的治疗进展

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年04月01日

股骨头坏死已成为一种严重影响病人生活质量的常见病。它是由于各种原因破坏了股骨头血液供应，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。股骨头坏死后，在修复过程中有可能发生塌陷，进而严重影响髋关节功能，因而，是否发生股骨头缺血坏死、塌陷已成为决定预后的主要因素，因此股骨头坏死的治疗最重要的在于早期发现、早期治疗、防止塌陷、延长股骨头的寿命，延迟全髋关节置换术。该病早期治疗方法很多，但各种方法的选择及其疗效仍存在争议，现将1994年以来治疗早期股骨头坏死的方法、疗效及其优缺点综述如 下。
1 髓芯减压术
髓芯减压术是通过髓芯钻孔降低骨内高压，从而打破了骨内高压与骨髓微循环和造血组织等病理改变互为因果所 造成的恶性循环，使骨的内环境达到新的平衡。Steinberg[1J 研究了坏死灶的范围与髓芯减压术效果间的相关性，结果显示：髓芯减压术的效果与坏死灶的大小显著相关，坏死范围越大，疗效越差，坏死范围小则效果越好。髓芯减压术也存在不能促进成骨的缺陷，可使本已薄弱 的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，导致应力集中，引起 股骨头塌陷。随着研究的不断深入，在钻孔减压的同时用刮 匙刮除死骨，并植入松质骨，可对关节软骨起到有效的支撑作用，防止关节软骨进一步塌陷，有条件者可同时植入骨形 收稿日期：2007—09—12 态发生蛋白来增强骨髓基质细胞的诱导成骨能力，促进和加快正常骨与植入骨间“爬行替代”的骨重建从而提高该术式 的疗效。常炳营等 2应用髓芯减压植骨联合骨形态发生蛋白(BM )植入治疗股骨头坏死，章建华等应用髓芯减压加 自体多能干细胞、脱钙骨基质植入治疗早期股骨头坏死均取得较好疗效。髓芯减压术的临床应用要严格把握其适应症。髓芯减 压术适应于Ficat I期和ⅡA期患者且坏死范围<30％者，对于ⅡB期或Ⅲ期、Ⅳ期及坏死范围较大者需采用其它方 法。目前，髓芯减压术应用广泛，多配合死骨清除、植骨及生 物活性材料一起应用。
2 带血供的骨移植 带血管蒂的骨转移或移植术可降低骨内高压，去除阻碍 再血管化的死骨，填充松质骨，增加骨诱导作用，填入带血运 的皮质骨起支撑作用，其良好血运可满足股骨头血供，加速 骨愈合。带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自腓骨、髂骨、大转子等。该方法因为植入带血供的骨瓣对关节面能起 到良好的支撑作用，且能改善股骨头血供，主要应用于坏死 范围较大，股骨头外形和软骨关节面较好的年轻(<50岁)患者。王坤正等采用吻合血管游离腓骨移植方法治疗股骨头坏死620例，认为此术式可用于Ficat I、Ⅱ、Ⅲ期的病例。 Scully等发现带血运的腓骨移植对股骨头坏死Ficat 1I、Ⅲ期疗效远较单纯髓芯减压为佳。刘森等采用带旋髂深动 静脉髂骨瓣植入治疗42例(髋)，发现Ficat I、Ⅱ、Ⅲ期疗效与Ⅳ期疗效比较有非常显著意义(P<0．01)。I、Ⅱ、Ⅲ期 疗效明显优于Ⅳ期。根据大量文献报道，该术式治疗成人股骨头坏死，可重建血运，防止股骨头进一步坏死，适用于I、 Ⅱ、Ⅲ期患者。 该手术的目的在于保留股骨头，推迟关节置换术，因此，适用于年龄较轻(50岁以下)的、股骨头尚未塌陷的Ficat lI、 Ⅲ期患者，也有报道称该术式有影响后期关节置换的缺点， 因此，该手术应以不影响后期关节置换为准，达到推迟关节 置换的目的。 3 不带血管骨移植 该术式较多，代表术式为活板门植骨术(Trapdoor)。曾述强运用此术式治疗l0例ⅡA～ Ⅲ期患者，平均随访32 个月，认为经股骨头开瓣植骨术适用于Ficat分期liB期以前 软骨面较完好的患者。Rijnen等采用髓芯减压后自体松 质骨移植治疗28例坏死髋关节，随访结果显示，l8例手术临 床效果良好，l4例影像学效果良好，在肯定手术效果的同时 也发现该手术不适用于股骨头已经塌陷的患者及激素性股 骨头坏死患者。Mont等通过股骨颈或股骨头软骨开窗植 骨术治疗30例Steinberg-stage-Ill期的病人进行随访(平均4 年)发现坏死范围小于l／3的效果较好，成功率为86％(以未行股骨头置换为成功标准)，而病变范围超过1／3者成功率为44％。可见，不带血运的骨移植术适用于FicatⅡ、Ⅲ期且坏死范围不超过l／3的患者，通过去除头内坏死骨，用自体 松质骨和质骨填充，起减压、支撑和骨诱导作用。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，且对机体损伤较小， 手术操作较为简单，目前多结合骨形态发生蛋白一起应用，适应症与带血供的骨移植相似，远期效果孰优孰劣还有待进 一步研究。
4 干细胞移植
近期研究发现股骨头坏死的发病可能与成骨细胞及骨 髓基质细胞的功能下降有关，骨髓间质干细胞是一种 增殖能力较强、存在于骨髓非造血组织中的多能干细胞。骨髓间质干细胞含有包括成骨细胞在内的许多间充质细胞，将 基质细胞种植可以直接补充减少的细胞并发挥其活性。 Hemigou等的一项前瞻性治疗股骨头坏死的研究纳入了116例189髋、行髓芯减压加自体骨髓移植，并经过5～ 10年的随访，认为骨髓间质干细胞移植对早期股骨头坏死的 疗效较好，适用于工期和Ⅱ期患者，且移植的前体细胞数量 多的效果好。c,~gil等_l3_H J比较了髓芯减压术加骨髓干细 胞移植与单纯髓芯减压术治疗早期(ARC~)工～ Ⅱ期)股骨 头坏死的疗效，发现髓芯减压术加骨髓干细胞移植治疗早期 股骨头坏死的疗效明显优于单纯髓芯减压术。 骨髓间质干细胞移植用于治疗骨头坏死有其优越性的 同时也存在很多实际问题有待解决，如：对股骨头没有支撑 作用；用于股骨头坏死有治疗作用的植入剂量尚没有量化标 准，动物实验研究较多，疗效确切，但临床疗效有待进一步研 究。
5 BMP植入
1965年Urist发现脱钙骨基质植入鼠肌肉可诱发异位 成骨，此后将这种具有诱导骨形成的物质命名为骨形态发生蛋白(BMP)，BMP是能够刺激骨髓基质细胞分化成为成软 骨细胞和成骨细胞的生长因子。胡彤宁等u5 J通过动物实验 证实BMP对坏死股骨头有骨诱导作用，能刺激新生骨的形 成，爬行替代坏死骨小梁，其髓芯减压加BMP骨泥组远较髓 芯减压植骨组疗效好。Aaron等u J利用髓芯减压加人脱钙 骨基质(主要成分为BMP和TGF2a)移植治疗股头坏死取得 较好疗效。赵建彬等 l j中心减压自体骨与BMP植入治疗 缺血性股骨头坏死36例41髋，结果表明，此术式可有效降 低骨内压，改善股骨头血供，植入自体松质骨对关节软骨起 到有效支撑防止塌陷的作用，适于Ficat分期0～Ⅱ期的早期 患者。 BMP在股骨头坏死的治疗过程中应用广泛，在保留股 骨头的各种姑息性手术如髓芯减压术、截骨术、骨移植等传 统治疗方法均可用BMP辅助治疗，提高传统治疗方式的治 疗效果。BMP也存在自身的局限性，首先，BMP本身并不能促进股骨头的再血管化，并不能修复已坏死的股骨头组织，只用于坏死骨清除后所形成的骨缺损；其次，BMP价格昂 贵，其用于股骨头坏死的治疗量尚无量化标准；最后，BMP 的载体多种多样，究竟哪种载体最适用于股骨头坏死尚元一 致意见。
6 截骨术
截骨术通过对转子间或髋臼侧截骨，改变负重部位，将坏死骨偏离负重区，起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止进一 步塌陷的作用。截骨术术式很多，最早提出的是转子旋转截 骨术，随后出现各种改良术式(包括经转子或转子下截骨、屈 曲截骨、旋转截骨、外翻截骨、内移截骨等)。张念非等对l9例23髋股骨头坏死行经股骨粗隆部截骨术，其中17例 l9髋获得18个月～l1年随访(平均54个月)，结果：随访时 Harris评分为55-94分(平均80．5分)，其中大于80分(优 和良)l4髋，优良率73。2％，小于79分5髋，其中4髋已行全 髋关节置换术，认为经股骨粗隆旋转截骨术可用于选择性治 疗股骨头坏死，即坏死区位于负重面，股骨头未被坏死累及 面大于1／3，Ficat lI期和Ⅲ期早期的中青年(<45岁)患者， 后旋及加大旋转度效果更好。 截骨术虽疗效明确，但也有其缺点：①不适合于大面积 骨坏死者；②手术难度大，技术要求高，并发症较多，破坏股 骨头血供；③病人需要再次行全髋关节置换术时，会增加了 手术难度。其诸多缺陷造成了其临床应用的局限性，目前主 要用于&Jh股骨头无菌性坏死的治疗，杨红军等ll 9_对骨盆 内移截骨术治疗大龄儿童Perthes病进行长期随访研究，其中患儿103例(116髋)，69例(72髋)获得长期随访，平均随 访时间97个月，结果全部病例术后均获得满意包容，无半脱 位，未出现骨关节炎，认为对发病年龄≥8岁的患儿Chlari骨 盆内移截骨术可达到手术包容效果。郭立民等[20 J采用粗隆 下截骨术治疗Legg-Calve-Perthes病108 例，优良率93．49％，认为该方法治疗儿童Perthes病施行粗隆下截骨术较为理想。
7 小结
随着诊断水平和人们健康意识的不断提高，股骨头坏死的早期诊断率已经明显提高，这就使得早期治疗显得尤其重要。各种治疗方法均有其优缺点，目前，应用较广泛的是髓芯减压术加死骨清除加植骨并联合BMP植入，该方法适用于股骨头坏死早期股骨头外形及软骨面完好且坏死范围较小者，该方法对早期股骨头坏死疗效较好，但仍不能从根本上治愈股骨头坏死。随着对BMP的深入研究，各种姑息性 手术联合BMP植入后均可提高疗效，但均不能从根本上扭 转股骨头坏死的发展。对本病疗效的提高还有赖于对本病 发病机理的深入研究和治疗方法的不断完善。

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