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中西医结合治疗股骨头坏死36例临床分析

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年04月07日

股骨头缺血性坏死(ANFH)是由不同病因引起的股骨头 血液供应破坏或骨细胞变性，导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡而引起的病理过程。ANFH 临床上分创伤和非创伤2大类，其病理改变可分为缺血坏死早期、血管再生修复期和股骨头骨髓细胞再生骨小梁重建 期。祖国医学并无股骨头缺血性坏死的病名记载，但就其发病部位、病理机制与证候特点来说，一般认为当属“骨痹”、 “髋骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”等范畴，其病因复杂，病程长，致残率高，发病率有逐步增长之势。笔者2000年3月一2005年3 月采用经大粗隆下股骨头钻孔髓心减压、旋髂深血管束植人配合中医方药辨证论治早中期ANFH患者36例，疗效满意， 现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组男22例，女14例；年龄16～56岁，平 均36．1岁；单侧坏死24例，双侧坏死12例；有外伤史及手术 史26例，服激素史4例，酗酒史6例；发病时间9～26个月； 根据x线表现。按Ficat分期方法：早期(I期)24例，中期 (Ⅱ、Ⅲ期)12例。临床表现主要为患髋疼痛，可伴跛行，典型 症状是患侧腹股沟处深在性刺痛，可放射至膝或臀部，跑步和 行走过多时加重。休息后明显减轻。全部病例均通过x线、 CT、核磁共振得到明确诊断和分期，排除有重大内科疾病者。
1．2 治疗方法患者取仰卧位，患肢臀下稍垫高，在连续硬 膜外麻醉下行改良Smith—Petersen切口，切口上1／2沿髂脊 前缘、髂前上棘、腹股沟韧带中点，切口下半部转向股骨外侧。 先在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带，于其深层 髂外动脉与股动脉移行部找到向外上方走行的旋髂深动、静 脉血管束，沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜，分离附着于 腹股沟韧带上缘的腹内斜肌和腹横筋膜，自血管束始发处循 行向外上分离，沿途结扎分支至髂前上棘内侧，一般血管蒂长 8～10 cm。自远端切断、结扎备用。自切口下段暴露大粗隆及 股骨上端，在C型臂x光机监视下自大粗隆下用2．5 mm粗 克氏针向股骨头坏死病灶处钻孔，根据病灶大小钻8～20孔， 然后用硬膜外9号穿刺针冲洗孔道。屈髋情况下在髂腰肌下 方开一隧道，将旋髂深血管束由内向外穿出，植人大粗隆下骨 隧道内。冲洗伤口，置负压引流，关闭手术切口，术毕。术后 患肢采用皮肤牵引，14 d后可下床扶拐做不负重活动，同时行 髋关节及股四头肌收缩功能锻炼，辅助理疗，局部按摩。以后定期复查x线、核磁共振，3～6个月后根据骨修复程度逐步 负重行走，直至恢复正常生活工作。同时根据祖国医学的辨 证分型治疗，采用自拟中药治疗。主方：当归12 g、丹参12 g、 红花10 g、土元10 g、山甲12 g、三七3 g、琥珀6 g、全虫10 g、 龟板20 g、鸡内金12 g、合欢皮30 g、牛膝12 g、木瓜12 g、延 胡索12 g、干草10 g。气滞血瘀型加地龙10 g、骨碎补15 g、 川芎10 g以活血化瘀、强筋壮骨；经脉痹阻型加鸡血藤15 g、 杜仲6 g、熟地12 g以活血化瘀、通络止痛；肝肾两虚型加山 萸肉10 g、巴戟天10 g、川断10 g、女贞子10 g以补益肝肾、养 血活血。1剂／d，水煎服，一般服药30～120 d。
1．3 疗效评定标准[ ] 痊愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下 肢无短缩，功能完全或基本恢复，x线片股骨头死骨区塌陷、 骨坏死及骨增生硬化现象基本消失；好转：症状减轻，髋关节 活动功能改善，下肢短缩在1 cm左右，X线片股骨头变大或 扁平。但骨坏死及骨增生硬化现象有改善；无效：症状无改善， X线片征象无改善。
2 结 果
36例患者均得到随诊，随访时间2～6 a，痊愈14例，好转 16例，无效6例，总有效率83％。主要特点是髋关节及股四 头肌能较早进行功能锻炼，跛行减轻。复查x线表现在先经 历一个密度减低期，然后病变区密度逐渐增高且较前均匀一致。
3 讨 论
《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行。常无停积，若 因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积。”“手足久损， 筋骨差爻，举动不得，损后伤风湿，肢节挛缩，遂成偏废”(《仙授理伤续断方》)。这些论述与现代医学认为髋关节创伤引起股骨头坏死的观点相符合，同时还指出与骨折对位不良、损伤 后缺乏功能锻炼等有关。另外，激素、酒精导致体虚，久而生 痰，痰瘀互结，若再感外邪，则成本虚标实之证，既病之后又无 力祛邪外出。以致风寒湿热之邪，得以逐渐深人，留连于筋骨 间而为痹 。中西结合、内外合治的可行性分析：无论创伤或 非创伤性股骨头坏死，治疗修复过程均应顾肾，“肾主骨”，肾 气、肾精充盈才能健骨生髓，而“缺血、坏死”总与瘀血相关，因 此补肾活血是标本兼治，切中病机。本自拟方具有生血、活 血、生肌、续筋、接骨的功能。方中当归、牛膝、龟板、三七人肝 行气、活血柔肝；丹参、红花补血、活血化瘀；合欢皮行气解郁， 使气血为之畅达，瘀血得以解除；琥珀、木集，降低血黏度。冰片局部应用对感觉神经有轻微刺激作用， 有一定的止痛和温和的防腐作用。泰哗报道用芒硝外敷治疗血栓性浅静脉炎36例，有效率为86．11％ 。
3 内外兼治
符东方采用内外兼治的方法，内服活血利湿汤(当归、 赤芍、川芎、丹参、虎杖各15 g，泽兰、蒲公英各30 g，防己、金 银花各15 g，红花10 g，三棱、莪术各15 g)，外敷四黄散(黄 连、黄柏、黄芩、大黄、乳香、没药各10 g)治疗20例血栓性浅 静脉炎，结果痊愈19例，好转1例，无效0例。赵玲玲_1 5_以 利湿活血、散结止痛为法，内用破瘀解毒饮，局部敷贴自制新 芙蓉膏治疗血栓性浅静脉炎，疗效明显高于西药对照组。王 孝飞[ ]用清热解毒、活血化瘀之解毒化瘀汤(金银花、连翘、 川牛膝、赤芍、防己、猪苓、当归、泽兰、黄芪等)与金黄散外敷 治疗本病65例，总有效率为95．4％ 。徐向孜等[” 则内治以 当归拈痛汤加减(当归15 g、黄柏10 g、茵陈15 g、苍术15 g、白 术15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、升麻10 g、葛根10 g、苦参10 g、 羌活10 g、防风10 g、赤芍15 g、地龙15 g、知母10 g、甘草6 g)，外治以金黄膏外敷，以助清热解毒、消肿止痛之功，治疗血 栓性浅静脉炎总有效率为96．7％ 。张志刚等以忍冬藤30 g、络石藤20 g、鸡血藤30 g、车前草30 g、伸筋草15 g、夏枯草 15 g、泽兰15 g、防己15 g、川牛膝15 g、地龙20 g、水蛭粉10 g (冲服)、炮山甲15 g煎汤内服，外用消瘀散(玄明粉200 g、生大黄粉50 生栀子粉50 g)涂敷患处，治疗血栓性浅静脉炎， 结果治愈17例占68％ ，显效6例占24％ ，有效1例占4％ ，无 效1例占4％ ，总有效率为96％ 。张建强将45例本病患者按急性期与慢性期划分，分别用不同的中药内服加外用，总有效率97．8％ ，治愈率86．7％ 。
4 展 望
在中医学漫长的历史进程中，血栓性浅静脉炎的研究源 远流长，已有了很大的发展。在中医理论的指导下，不但强调 局部的辨证论治，并且重视整体上的调护，治疗方法十分丰 富，诸多资料均证实疗效确切。但目前对中药的微观作用机制尚缺乏一个准确客观的认识，诊断标准和疗效判断标准不统一，因此今后仍有待更进一步的发展，以提高疗效。

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