当前位置：广州宝芝林大药房 >> 肿瘤 >> 肿瘤的病理综述 >> 浏览文章

膀胱癌的诊断-《膀胱癌诊断治疗指南》解读

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年06月11日

膀胱癌是中国泌尿外科医生在临床上最常见的肿瘤，是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在中华医学会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国膀胱癌诊断治疗指南，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医生选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。以下就指南中有关膀胱癌诊断部分做一介绍。
1．膀胱癌的分级与分期1．1膀胱癌的组织学类型：尿路被覆的上皮统称为尿路上皮。传统上将尿路上皮称为移行上皮。目前在文献和习惯上这两个名词常常被交替使用。膀胱癌的组织学类型包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90％以上。膀胱鳞状细胞癌比较少见，占膀胱癌的3％～7％。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例<2％。
1．2膀胱癌的分级：膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级(grade)表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用WHO分级法(WHO1973，WHO／ISUP1998，WHO2004)。WHO1973年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程度分为高分化、中分化和低分化3级，分别用grade1、2、3或gradeI、Ⅱ、Ⅲ表示(表1)。1998年WHO和国际泌尿病理协会提出了非浸润性尿路上皮癌新分类法，2004年WHO正式公布了这一新的分级法。此分级法将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤、低分级和高分级尿路上皮癌(表1)。
表1膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统
1973年与2004年系统比较
WHO1973分级
乳头状瘤
尿路上皮癌1级，分化良好
尿路上皮癌2级，中度分化
尿路上皮癌3级，分化不良
WHO／ISUP 1998，
WHO2004分级
乳头状瘤
低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤
乳头状尿路上皮癌，低分级
乳头状尿路上皮癌，高分级

WHO1973。WHO2004分级法是两个不同的分类系统。二者之间不能逐一对应。
WHO2004膀胱尿路上皮癌分级法已被越来越广泛地采用，但需要更多的临床试验验证新的WHO分级法比WHO1973分级法有更合理和更优越之处。目前中国泌尿外科学会以及欧洲泌尿外科学会的膀胱癌诊断治疗指南中均推荐在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973，WHO2004分级标准。
1．3膀胱癌的分期：膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。目前普遍采用国际抗癌协会的2002年第6版TNM分期法(表2)。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，
表2膀胱癌2002TNM分期
T (原发肿瘤)
Tx 原发肿瘤无法评估
TO 无原发肿瘤证据 ·
Ta 非浸润性乳头状癌
Tis 原位癌(扁平癌)
T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织
T2 肿瘤侵犯肌层
T2a肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)
T2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)
T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织
T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织
T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织
(膀胱外肿块)
T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前
列腺， 子宫，阴道，盆壁和腹壁
T4a肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道
T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁
N (淋巴结)
Nx 区域淋巴结无法评估
NO 无区域淋巴结转移
N1 单个淋巴结转移，最大径≤2cm
N2 单个淋巴结转移，最大径>2cm
但<5cm，或多个淋巴结转移，
最大径<5cm
N3 淋巴结转移，最大径≥ 5cm
M (远处转移)
Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 远处转移
Ta，T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75％～85％，其中大约70％为Ta期病变，20％为T1期病变，10％为膀胱原位癌。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。
浸润性膀胱癌指肿瘤侵犯膀胱肌层以上(T2以上)，在膀胱癌中占15％～25％。局限于膀胱壁内的浸润性膀胱癌根据浸润深度分为T2a和T2b期，侵犯膀胱周围组织为T3期，而一旦侵犯周围脏器则为T4期(表2)。浸润性膀胱癌多为分化较差的高级别肿瘤，恶性度高，病变发展迅速，当出现局部和远处淋巴结转移或其他脏器转移时即成为转移性膀胱癌。
2．膀胱癌的临床表现与诊断
2．1症状与体格检查：血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。其他症状还有输尿管梗阻所致腰肋部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留，多为浸润性肿瘤的表现。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状，应注意转移性病灶的存在。
膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。
2．2影像学检查：超声检查可通过3种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器(如肝脏等)。超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解是否侵及肌层，以及有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，对浸润性膀胱癌和转移性膀胱癌的诊断有重要作用。
泌尿系统平片及静脉尿路造影检查(KUB+IVU)一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但近来在初步诊断时的应用必要性受到质疑，理由是其获得的重要信息量较少，但如果对于怀疑有T1G3肿瘤、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及有肾积水征象时仍有其应用价值。
CT检查(平扫+增强扫描)对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较大肿瘤，还可与血块鉴别。但较小肿瘤(如<5mm)和原位癌仍不易被发现，分期准确性不高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性(无蒂)、有浸润到肌层的可能时，应进行CT检查，以了解肿瘤的浸润深度以及周围淋巴结转移和邻近脏器的侵犯情况。
传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。应用增强剂行MRI检查进行分期，有助于区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。对于膀胱癌患者，特别是浸润性膀胱癌患者应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移，必要时行肺部CT检查。骨扫描一般不做常规使用，但应在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。
2．3尿细胞学检查与尿液肿瘤标记物的检测：尿脱落细胞学检查方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。尿标本的采集一般通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的肿瘤细胞，有利于提高检出率。尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13％～75％，特异性为85％～100％。敏感性与肿瘤细胞分级密切相关，对于分级低的膀胱癌敏感性较低，而对于分级高的膀胱癌，特别是原位癌，敏感性和特异性均较高。膀胱肿瘤抗原、核基质蛋白22、Immunocyt试验、荧光原位杂交等尿液中的肿瘤标记物的检测也是目前临床常用的检查方法，它们与尿细胞学检查相比，大多有着更高的敏感性，但特异性普遍较低，因此一般用于膀胱癌的辅助诊断，仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查。
近年来发现了很多新的具有诊断潜力的肿瘤标志物，如端粒酶、存活素、透明质酸和透明质酸酶、粘液素-7、核基质蛋白、微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，但其临床实用价值还有待于进一步研究观察。
2．4膀胱镜检查和活检：目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，软性膀胱镜检查具有损伤小，视野无盲区，检查体位舒适等优点。
膀胱肿瘤通常为多灶性的，原位癌可以类似炎症、发育不良等病变，表现为浅红色天鹅绒样黏膜改变，也可以表现为正常。除可见肿瘤的活检外，当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检，。以明确诊断和了解肿瘤范围。肿瘤位于膀胱三角区或颈部、尿脱落细胞学阳性或怀疑有原位癌时，应该行前列腺部尿道活检。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。此外，有文献报告荧光膀胱镜检查能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌，检出率可以增加20％～25％，荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注5-氨基乙酰丙酸产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中，在激光激发下产生强烈的红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，从而提高检出率。

2．5诊断性经尿道电切术(TUR)：TUR作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。如果肿瘤较小，可以将肿瘤连带其基底的膀胱壁一起切除送病检；如果肿瘤较大，先将肿瘤的表面部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，分别送病检，基底部分应达到膀胱壁肌层。肿瘤较大时，建议切取肿瘤周边的膀胱黏膜送病检，因为该区域有原位癌的可能。为了获得准确的病理结果，建议TUR时尽量避免对组织烧灼，以减少对标本组织结构的破坏，也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围黏膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合TUR酌情使用。诊断性TUR可以最大限度地明确肌层浸润性膀胱癌的诊断，为进一步治疗方法的选择提供必要的依据。

【发表评论】【告诉好友】【打印此文】【收藏此文】【关闭窗口】 Tags:膀胱癌 诊断 膀胱癌诊断治疗指南

  • 上一篇:血友病病困,症状,检查,治疗,用药
  • 下一篇:前列腺慢性炎症与前列腺癌
    • 相关文章