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前列腺癌治疗新进展

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年06月14日

前列腺癌为老年男性常见疾病。全球范围居男性癌症发病率第3位，病死率第6位，在美国则分别居男性癌症发病率第1位，病死率第2位。我国前列腺癌发病率虽远低于欧美国家，但近年随着前列腺癌检出率的提高、人口老龄化及生活习惯的改变，发病率有明显增加。已经成为泌尿系统除膀胱癌和肾癌以外的第3大恶性肿瘤，并有逐渐接近膀胱癌和肾癌的趋势。正因如此，前列腺癌越来越引起人们的关注。有关前列腺癌诊断和治疗的研究已经成为泌尿外科的重要研究课题。
前列腺癌的治疗主要包括等待观察、根治性治疗(包括前列腺癌根治术、外放疗和近距离治疗)、内分泌治疗、化疗、免疫治疗和基因治疗等。其治疗方案的选择主要根据肿瘤临床分期、Gleason评分及PSA水平，并结合患者年龄及一般状况做决定。治疗的根本目的是要使患者受益，前列腺癌的治疗也不例外，尤其是有创治疗如前列腺癌根治术⋯。临床上应充分考虑到这一点。

一、等待观察等待观察指主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予其他治疗“。前列腺癌的生物学特征变化较大，特别是早期前列腺癌的自然病程可以很长，即使不治疗也可长期生存。因此等待观察主要适合低度危险的肿瘤和预期寿命短的患者，如同时符合Gleason评分在4分以下，年龄在65岁以上的患者⋯。但选择等待观察的患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。对于预期寿命较长的高危肿瘤患者或在等待观察时有进展或转移的证据则应积极治疗干预。
二、根治性治疗
前列腺癌根治术、外放疗和前列腺癌近距离治疗是目前公认的有望根治前列腺癌的治疗方法。对于局限性前列腺癌，近距离治疗、外放疗及前列腺癌根治术三种治疗方式均可达到根治前列腺癌的要求，疗效无显著差别，并发症方面也各有优劣之处。如前列腺癌近距离治疗较前列腺癌根治术不易出现阳痿及尿失禁等严重并发症，但易于出现尿路刺激症，持续时间也较长。近年在美国接受三种治疗方式的患者基本各占1／3，患者选择哪一种治疗方式主要受医生的影响，例如泌尿外科医生多倾向于建议患者行前列腺癌根治术，而肿瘤放疗科医生则多建议患者行近距离治疗或外放疗。
前列腺癌根治术主要包括经会阴(1905年)、经耻骨后(1970年)及腹腔镜前列腺癌根治术(1990年)。腹腔镜前列腺癌根治术具有创伤小、术野及解剖结构清晰的优点，疗效与开放手术类似，发达国家及国内发达地区的医疗中心均已开展。而近年出现的机器手辅助腹腔镜技术更使复杂的腹腔镜手术变得简单化，更易于掌握，学习曲线明显缩短，有着良好的前景。这种根治术主要适用于局限性前列腺癌，即临床分期为T～Tc的患者，同时要求健康状况良好，预期寿命在10年以上。对于T期患者是否适合行前列腺癌根治术尚有争议，有主张行新辅助治疗后行根治术以降低切缘阳性率，但这对于5年生存率影响不大。
前列腺癌的外放疗具有疗效肯定、适应证广及并发症少的优点，适用于各期患者。早期(TN。M。)患者行根治性放疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相当。局部晚期前列腺癌(T，～N。M。)或根治术后肿瘤切缘不净及肿瘤局部复发的患者可考虑行辅助性放疗，达到延长生存期的作用。对于转移性前列腺癌患者可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。近年随着定位技术的改进，三维适形放疗和强度调控放疗等技术逐渐应用于前列腺癌的治疗并成为放疗的主流技术。这种技术在提高肿瘤部位照射剂量的同时，还能明显降低放疗相关副作用。近距离治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放人人体的天然腔内进行照射。包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过将放射性粒子种植到前列腺及其周边，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。现代近距离治疗开始于1972年，当时由Whitemore等开创经耻骨后组织间I粒子种植治疗前列腺癌。由于缺乏精确的三维治疗计划系统和图像处理技术，种植手术具有一定的盲目性，疗效不令人满意，15年的PSA无进展生存率仅13％。1983年，美国Holm等提出了超声引导下经会阴I粒子种植治疗前列腺癌，使种植准确性大大提高。20世纪90年代中期，计算机治疗计划系统和术后分析系统的出现，使这一技术得到进一步完善，达到和根治手术相当的疗效，接受近距离治疗的患者逐渐增多。目前国内开展此项技术时间不长，尚无大样本的远期疗效的报道。
三、内分泌治疗
早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对内分泌治疗的反应性。前列腺癌细胞在无雌激素刺激的状况下将会发生凋亡。这种治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。内分泌治疗的方法包括去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗、根治性治疗前新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗。对于晚期前列腺癌，内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法。大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为雄激素非依赖性前列腺癌。在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌(androgen—independentprostatecancer，AIPC)，而对二线内分泌治疗无效或治疗期间病变继续发展的则称为激素抵抗性前列腺癌(hormone—refractoryprostatecancer，HRPC)。对于这些患者，主要方法为化疗。
四、化疗
一般认为，前列腺癌的化疗主要用于激素抵抗性前列腺癌。抗微管药物(如雌二醇氮芥等)作为前列腺癌常用化疗药已有较长的时间。目前以多烯紫杉醇为基础的化疗已成为此类患者标准的化疗方案，临床试验显示出具有生存期的优势。若不能耐受，也可选用米托蒽醌+泼尼松治疗。但这些放疗方法对患者生存期的延长较为有限。总的来说，前列腺化疗的研究落后于内分泌治疗，也落后于其他实体肿瘤，相信今后这方面会引起大家的重视。五、免疫治疗激素抵抗性前列腺癌和转移性前列腺癌目前仍是不能治愈的。免疫治疗是有希望的治疗手段。近年来，前列腺癌的肿瘤相关抗原、免疫刺激性细胞因子、重组蛋白和肽类疫苗、肿瘤细胞疫苗等13益引起人们的重视，其中以树突状细胞的研究最为热门。然而，要使免疫治疗成为真正有临床应用价值的治疗方法，还需要大量的基础和临床研究来证实。
六、基因治疗
前列腺癌的发生是一个多阶段的过程，是基因缺陷不断累积的过程，每一个异常都被认为是基因治疗的可能靶向。对常规手术、药物和放射治疗效果不佳的患者，基因治疗是一种希望。目前基因治疗有基因矫正治疗、细胞减数基因治疗、免疫调制基因治疗及自杀基因治疗等方面，已取得一定进展，也显示其巨大的潜力。目前虽处于试验阶段，但已不再是科学幻想，有着广阔的应用前景。

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