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年轻宫颈癌的临床及病理特征分析

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年06月24日

宫颈癌是全球妇女中发病率仅次于乳腺癌的常见的恶性肿瘤，是妇科最常见的恶性肿瘤，其发病年龄分布呈双峰状，为35~39岁和6O～64岁[1]，严重危害妇女生命健康。4O多年来宫颈癌普查普治工作的开展，世界范围内宫颈癌发病普遍下降，但近年来由于性自由在年轻群体中的泛滥等许多因素作用，在宫颈癌发病率下降的情况下出现了<35岁年轻妇女宫颈癌发病率并未随之下降反而有所增加，宫颈癌发病有明显的年轻化趋势，已引起妇瘤界同仁的广泛重视。大多数作者把35岁以下的宫颈癌称为年轻宫颈癌，其发病率、病因及病理学等方面有不同于35岁以上宫颈癌的特点，现将目前国内外在这方面的研究综述如下。

1流行病学特点
1．1年轻宫颈癌发病率增加早在2O世纪8o年代初，英美和一些发达国家就观察到年轻妇女宫颈癌的发病率下降不明显或有上升趋势，上世纪8O年代Elliott等[2]报道：年轻妇女宫颈癌的发生率在2O世纪5O年代为9％，80年代已升至24。近几年国内外报道宫颈癌发病率及病死率均有明显下降，但有年轻化的倾向，Turkistanli等。报道近年来年轻宫颈癌的发病率上升到2O以上。国内有资料分析表明：北京市35岁以下妇女宫颈癌年龄构成比也已从2O世纪7O年代末期的5．01％升至2O世纪9O年代末的9．88，陕西省由2O世纪8O年代末的3．33升至9O年代末的12．2，四川省由2．9％升至17．5％。广东一组报告1993年6月至2003年7月近1O多年来收治的年轻宫颈癌患者病例在全部宫颈癌中所占比例32．32％[钉。南方医院1997年1月至2002年12月收治的宫颈癌93例，≤35岁占24．73／s]。另外，全国其他地区如江苏、上海、南京、河南、黑龙江、大连、长春、东北、云南、广西、新疆等均有报道反应近十年年轻宫颈癌发病逐年增多。

1．2病因学与HPV感染及性因素关系密切宫颈癌的病因目前仍未完全明了，多数研究者认为是多因素综合作用的结果。传统认为与早婚、早育、多孕多产、局部卫生不良、包皮垢等有关，近年流行病学调查发现与初次性交早、性生活紊乱、性卫生不良、某些病毒如人类乳头状瘤病毒(Htamnpapilkcnavirus，HPV)(尤其是HPV-16、18型)、单纯疱疹病毒Ⅱ型(HerpesimplevirushominisII，HSV-II)有关。(1)性因素。性因素包括初次性生活年龄、性伴侣、性频率、性卫生不良等过早性生活指16岁前已有性生活，此时其下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激较敏感，一旦感染某些细菌或病毒后易在多个男子性关系刺激下发展而导致富颈癌。Velema等研究发现，初次性交年龄在15岁以前且有6个或以上性伴侣者，其患宫颈癌的危险性将增加5～1O倍，因此认为初次性生活年龄过小或有多个性伴侣是导致宫颈癌年轻化的主要原因之一。张宪I7]分析了1997年1月至2003年12月其院年轻宫颈癌病例，发现性生活紊乱是宫颈癌的主要相关因素，患者中47．2有性生活紊乱史。另外有资料反应，婚外性行为、性伴侣患生殖器疣、阴茎癌等可增加人乳头瘤病毒(HPV)感染风险，从而又增加了宫颈癌患病的危险性[8~。o3。上述有限的资料提示初次性交过早、性生活活跃、或有多个性伴侣、或性伴侣有多个性伴侣等因素均与年轻宫颈癌的发生密切关系。(2)病毒因素一HPV感染。在女性随着年龄和性经历的发展，女性生殖道局部和系统将被致敏并发育成熟，从而提高其抗病毒能力，而年轻妇女的免疫系统相对未经致敏，因而易受病毒感染，而HPV感染对宫颈癌的发生起重要作用。HPV感染与宫颈癌发生的相关性明确，并且有量的依赖性和时间关系，治疗宫颈HPV感染从而预防宫颈癌的发生已经成为当前的一个重要课题。目前已分出一百余HPVDNA，其中三十多种与宫颈感染和病变有关，根据其致病力的大小分为高危型和低危型，国际癌症研究协会对9个国家11个病例对照研究资料的最新分析，发现高危型主要为HPV16，18，31，33，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82等15种，主要导致CINⅡ、II级病变和宫颈癌的发生_1。国外多数文献报道用PCR技术检测宫颈癌标本，HPV阳性率在7O～93%l12]。蒿艳蓉_13]对88例年轻官颈癌资料分析HPV16阳性率达89．58%。可见在年轻妇女中HPV感染率高，说明HPV感染与宫颈癌年轻化密切相关，很可能是导致宫颈癌年轻化的非常重要因素。

2临床特点
2．1病史及临床表现宫颈癌患者或其丈夫有HPV感染史、滴虫等感染史及多个性伴侣、过早性生活、性卫生不良等比例较高。张宪[7报道的一组资料反映，年轻宫颈癌患者中47．2有性生活紊乱史。蒿艳蓉[ha分析资料发现年轻宫颈癌HPV16阳性率达89．58，临床表现以接触性阴道出血为主要症状占78%，阴道不规则流血占18%，阴道流液占2%，无任何症状者占2%。
2．2临床分期及淋巴转移年轻宫颈癌中Ia期、Ib期病人比例高，南方医院[5]1997年1月至2002年l2月收治的宫颈癌93例中≤Ⅱa期占82．61，≥Ⅱb期占17．39％；而>35岁组中≤Ⅱa期占51．43，≥Ⅱb期占48．57，年轻宫颈癌患者临床期别低占大多数，期别高占极少数，而>35岁组JI缶床期别高、低区别不明显。张月[1的一组资料中≤35岁年轻宫颈癌按FIGO(1988)分期标准≤Ⅱa期占64％。目前许多报道表明，年轻妇女宫颈浸润癌尤其是腺癌宫旁浸润和淋巴结转移率高，汪晨霞口报道：183例子宫颈癌术后病理检查证实淋巴结转移者中，≤35岁组5例(29．4％)，>35岁组l4例(11．11％)。

2．3筛查方法目前的流行病学和生物学资料已经证明HPV感染是子宫颈癌及其癌前病变的主要病因，许多学者提出将检测HPV感染作为子宫颈癌的一种筛查手段。Diane及JCuzick[”]的研究表明HPV-DNA检查在子宫颈癌筛查中的作用是公认的：(1)高危型HPVDNA检测可有效地减少细胞学检查的假阴性结果。(2)对于未明确诊断意义的不典型鳞状细胞／腺细胞(ASC-US／AGUS)和鳞状上皮内低度病变(LSIL)，HPV检测是1种有效的再分类方法。可将子宫颈上皮内瘤变(CIN)从细胞学结果为ASC-US／AGUS中有效地检出，减少了需阴道镜下活检明确子宫颈癌前病变的病例数。因此推荐临床上应用HPV检测处理细胞学可疑涂片。(3)HPV-DNA检测与细胞学检查联合进行子宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查，联合2种方法的检测率几乎可达100。(4)作为子宫颈上皮内高度病变和癌症治疗后的随访指标[18]。另外采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织的子宫颈电圈环切术(LEEP术)因其手术操作简便并具有减少术中出血的优点，在临床使用日趋广泛，已成为治疗宫颈病变，早期诊断宫颈癌的主要方法。

2．4治疗方案年轻宫颈癌主要的治疗方法为手术、放射、化疗等综合治疗，中晚期年轻宫颈癌的治疗方法无特殊之处宜采用放疗与化疗综合治疗，而早期宫颈癌由于存在保留卵巢功能和生育功能问题，故治疗方案上同35岁以上宫颈癌相比有其特殊性，此外年轻宫颈癌的不良预后因素较多，采取个体化的综合治疗提高对肿瘤的治愈率，并最大的保留卵巢和性功能甚至可保留生育功能，改善其预后尤为重要。对于早期(≤Ia期)患者可缩小手术范围并获得与根治术同样的治疗效果，有生育要求的亦可行宫颈锥切。宫颈癌卵巢转移者很少几尢，鳞癌的卵巢转移率为0．4，其他组织学类型卵巢转移率为8．2，组织学类型和淋巴管侵犯是卵巢转移的独立预后因素，因此有学者认为，年轻宫颈癌患者手术时保留卵巢是安全可行的，宫颈鳞癌和无淋巴管侵犯者在根治术时可进行卵巢移位术或卵巢移植术，将卵巢移至放射野外，以免术后放疗损伤。Morice等[对107例宫颈鳞癌患者根治术中行卵巢移位术，随访分析认为，年龄≤4O岁，肿瘤直径<3tin者可保留卵巢，能明显改善患者的生活质量

2．5预后与35岁以上宫颈癌一样，年轻宫颈癌的临床分期、淋巴结转移、肿瘤分级、病理类型是公认影响预后的重要因素。关于年轻宫颈癌患者的预后，目前尚存在争议，但多数学者认为其预后较老年妇女宫颈癌患者差，年轻宫颈癌患者的预后差主要与一些组织病理学特征相关，如低分化的腺鳞癌、腺癌多见，盆腔淋巴结转移的阳性率比较高等。河南省一医院1991年1月至1999年2月共收治宫颈癌276例中0期和工期患者的5年生存率≤35岁组与>35岁组无差异，Ⅱ期和Ⅲ期患者的5年生存率≤35岁组明显低于>35岁组，两组比较有明显差异。

3病理特征分析
与5年前相比，宫颈癌的病理类型近几年发生了明显变化。5年前宫颈癌病理类型中鳞癌占绝大多数，比例高达9O～95，而腺癌仅占5～1O，并且其他病理类型如腺鳞癌等极少见[。但近几年来年轻宫颈癌的发生率明显增加，而年轻宫颈癌病理类型构成中非鳞癌所占比例明显增加，故引起宫颈癌病理类型构成比的明显改变，现在宫颈癌中鳞癌仅占8O～85，而腺癌约占15，腺鳞癌等其他病理类型占3～5，且年轻宫颈癌患者中低分化组织类型的比例较中老年患者明显升高。南方医院[5]1997年1月至2002年l2月收治的宫颈癌93例中≤35岁组鳞癌占85．67，而腺癌占13．33。张宪[7]的一组资料反应年轻宫颈癌36例中宫颈鳞状细胞癌31例(86．1)，腺癌4例(11．1)，腺鳞癌1例(2．8)。华西第二医院和北京大学第一医院妇儿医院1968~2001年33年间，共收治宫颈癌手术患者1342例中，由过去鳞癌占9O以上，而腺癌和非鳞癌不足1O，变成现在鳞癌占74，腺癌等占26[]。张月[“]的一组资料中≤35岁研究组鳞癌64．1(50／78)，腺癌26．9(21／78)，腺鳞癌占8．9(7／78)；>35岁组鳞癌78．8％(156／198)，腺癌1O．6(21／198)，腺鳞癌占10．6％(21／198)，≤35岁的腺癌发生率显著高于>35岁组(Y=7．3，P宫颈癌中非鳞癌所占比例高达2O～35不等。年轻宫颈癌病理类型构成比的明显改变决定了其治疗方案及预后估计都应做相应的调整，如治疗应采取个体化的综合治疗，预后估计应考虑年轻宫颈癌的不良预后因素(如腺癌、巨块型宫颈癌、早期淋巴结转移和脉管浸润等)等方面。

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