骨转移癌的止痛治疗研究

凡恶性肿瘤均可以通过血行转移至骨内。据国内文献报道约有70％以上的恶性肿瘤患者在其病程的后期发生骨转移，近年来对癌症治疗有较大的进展，患者生存期延长，发生骨内转移的机会也明显增加。骨转移癌引起的疼痛和功能障碍严重影响了患者的生存质量。对患者的疼痛治疗，是治疗晚期恶性肿瘤的重要内容之一。放射治疗是临床上常用的有效止痛方法之一。我科采用放射合并化疗的方法进行骨转移癌的止痛治疗研究，现将结果报告如下。
1材料与方法
1．1临床资料本组男60例骨转移癌患者中，男38例，女22例。年龄42～76岁，平均56岁。预计生存时间>3个月，无心肺功能严重不全。原发病灶均组织学诊断，骨转移病灶均经x线片、CT、ECT、Mill明确诊断，单发42例，多发18例。全组病例均表现为进行性的骨痛，其中疼痛重度31例，中度18例，轻度11例。原发肿瘤为肺癌39例，乳腺癌15例，食管癌7例，胃癌4例，贲门癌2例，甲状腺癌、膀胱癌、胰腺癌各1例。转移部位为椎骨、肋骨、髋骨、股骨等。
1．2治疗方法
治疗患者分为放疗联合顺铂组和单纯放疗组，放疗联合顺铂组共32例，男20例，女12例，疼痛重度16例，中度10例，轻度6例。单纯放疗组共28例，男18例，女10例。疼痛重度15例，中度8例，轻度5例。放射治疗方法：设计射野面积5．0cm×5．0cm～10cm×20cm不等，直线加速器照射。根据患者病情及全身状况不同而给予放疗分次剂量不等。对行走严重困难给予大分割，每次Dt4．0～6．0Gy，每周2～3次，其余给予常规分割，每次Dt2．0～3．0Gy，每周5次。总量40～60Gy。放疗联合顺铂组，在放疗开始时进行顺铂每天20mg静滴，连用3天，第2周重复3天，顺铂总剂量120mg。
1．3疼痛判断及疗效评价标准按WHO制定的疼痛程度
4级分法(VRS)和疗效评价标准：0级为无痛；1级(轻度)：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰；2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要用镇痛药，睡眠受干扰；3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用强镇痛剂治疗，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。止痛疗效评价标准：完全缓解(CR)：治疗后完全无痛；部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；轻度缓解(MR)：疼痛较前减轻但睡眠仍受明显干扰；无效(NR)：与治疗前相比无减轻。显效为CR，有效为PR+MR。总有效率为CR+PR+MR。
2结果
2．1治疗后两组止痛结果治疗前两组疼痛程度无显著性差异(P>0．05)。两组均按设计方案完成治疗。治疗后两组止痛治疗结果为放疗联合顺铂组显效加有效30例，总有效率93．7％单纯放疗组显效加有效25例，总有效率89．3％两组之间总有效率无显著性差异(P>0．05)。见表1。
表1．治疗后两组lE疼疗效比较
组别              例数完全缓解部分缓解轻度缓解有效率(％)
放疗联合顺铂组32    17        7           6       93．8
单纯放疗组      28    11        5           3       67．9
治疗后重度疼痛者放疗联合顺铂组显效6例，单纯放疗组显效2例，放疗联合顺铂组的治疗效果明显，两组之间重度疼痛完全缓解率有显著性差异(P<0．05)，中、轻度疼痛两组之间无显著性差异(P>0．05)，见表2。
表2．治疗后两组疼痛缓解程度的相关性比较

2．2止痛效果与病种和部位的关系放疗联合顺铂组中止痛效果显效的病例有6例，其中肺鳞癌3例，乳腺癌2例，食道癌1例，由于病例数小，止痛效果与原发癌病理类型之间未兄明显的相关性。与转移的部位也未见明显的相关性。
2．3毒副反应骨转移癌放射治疗毒副反应较少，主要为白细胞数减少及消化道反应。未有因严重毒副反应而中断治疗病例。部分患者照射初期疼痛症状加重，这可能是由于放疗后组织充血水肿造成的，给予患者激素治疗及治疗逐渐进行后，逐步缓解。放疗联合顺铂组多数患者出现胃肠道反应，绝大多数病人为I～Ⅱ度反应，经对症处理后完成疗程。出现白细胞减少者放疗联合顺铂组多于单钝放疗组，大多亦为I～Ⅱ度，应用粒细胞集落刺激因子后全部病人完成疗程。

3讨论
骨是恶性瘤转移的好发部位其转移率为18％～90％，癌症骨转移是癌症晚期的表现，可发生在全身骨骼，但以脊椎骨、颅骨、骨盆及肋骨等躯干骨多见。其中以脊柱转移的发生率最高。骨转移癌患者疼痛与病理组织学及骨折关系不大，与肿瘤的类型、位置及转移灶的大小也无关。发生广泛性骨转移病人其骨疼痛的机理较多，主要是癌细胞浸润使神经、神经根或脊髓受损或受压，导致疼痛。这种神经性疼痛持续时间久，程度严重，一般不能被普通镇痛药物缓解。另外骨组织的损害也会引起疼痛，肿瘤细胞产生的物质激活破骨细胞的活性，促使骨吸收增强，局部骨骼脆弱，发生微小骨折，从而引起疼痛。还有，介导溶骨性骨吸收的化学因子，如前列腺素、P物质、细胞因子(白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子)等，也作用于脑干周围的痛觉受体引起痛感。放射治疗可有效地缓解大多数骨转移引起骨疼痛和神经痛，特别是在控制突发性疼痛和镇痛药不能缓解的疼痛上更显得有意义。放射治疗缓解疼痛的机制尚不完全清楚，化学性疼痛介质释放减少和受到抑制可能是放疗作的主要机制，在数天内疼痛开始缓解应主要是因各种化学疼痛介质的减少。而长期持续缓解效应是因于肿瘤负荷减少和重新钙化，放疗还可杀伤肿瘤细胞来促进骨愈合。放射治疗骨转移癌使80％～90％的患者可以获得较持久的止痛效果，同时也有延长生存期的作用J，放疗联合顺铂组较单纯放疗组疗效高，主要是化疗药物顺铂半衰期长，对骨转移癌的持续作用强；其一方面对肿瘤细胞有直接杀伤作用，顺铂对放射还有协同和增敏效果6，本结果显示，放疗联合顺铂组与单纯放疗组总有效率相近，但重度疼痛者放疗联合顺铂组疗效高。这可能与顺铂对放疗增敏及对肿瘤细胞直接杀伤有关。研究结果还看到放疗联合顺铂治疗骨转移癌瘤的骨痛与单纯放疗相比，未增加明显的毒副作用，该方法是一种值得临床应用的骨转移癌的止痛治疗方法。