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儿童紫癜性肾炎的治疗进展

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年10月17日

紫癜性肾炎(henoeh．schonleinpurpuranephritis，HSPN)是指过敏性紫癜(henoch-sehonleinpurpura，HSP)引起的肾脏损害。临床上在HSP病程中(包括病程6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。紫癜性肾炎HSPN是儿童常见的继发性肾小球肾炎，大多预后良好，但部分迁延，国外报道有15％-20％的患儿发展为慢性肾衰竭。故对紫癜性肾炎HSPN治疗的研究也越来越多，现就其治疗的新进展综述如下。
国际,肾脏研究组织将紫癜性肾炎HSPN分为6级，其病理分型与临床关系极为密切，能判断预后、指导治疗，其治疗应根据肾脏受累的程度而异。

1紫癜性肾炎HSPN的对症治疗
对于一过性尿微量白蛋白异常或镜下血尿者可暂不予特殊处理。但需密切观察患儿的尿液变化，定期复查尿常规和尿微量白蛋白，也可给予对症处理：急性期患儿需多休息，注意保暖，停止用可能导致过敏的药物和食物(如鱼、虾、蛋、奶等)，避免接触可疑过敏原；腹痛明显或便血者，可静脉注射甲基咪胍，肌内注射维生素K、阿托品等；酌情用抗过敏、抗感染、降压、利尿剂。

2紫癜性肾炎HSPN的早期干预治疗
竺乖叶将120例HSP患儿随机分为A(基础治疗组)、B(双嘧达莫+丹参组)、C(肝素组)三组，3组患儿每1～2周观察尿常规至治疗后6个月。结果显示，c组。肾炎发生率明显低于B组和A组；B组肾炎发生率明显低于A组，所有患儿在治疗期间无出血等副作用，并且认为抗凝治疗能预防紫癜性肾炎HSPN的发生，肝素组优于双嘧达莫和丹参组。糖皮质激素对肾损害的预防和治疗效果评价不一。一般认为，激素不能预防肾损害的发生，也不能改变病程和预后，预防性使用激素是不必要的。Ronkainen等怕1将171例HSP患者分为2组：泼尼松组84例，泼尼松1ms／(kg·d)连续予2周，2周后停用；安慰剂组87例，观察6个月，结果HSP患者不支持常规泼尼松治疗，但症状严重者可以早期应用，泼尼松可以减少肾外症状的发生，不能预防肾损害的发生，但是可以影响。肾脏受累的进程。黄文彦等将1997年1月至2000年8月确诊的HSP．且尚未出现肾损害的患儿随机分成泼尼松预防组(53例)和对照组(48例)，进行前瞻性对照研究，结果显示：①预防组紫癜性肾炎HSPN发病率为15．1％，而对照组为37．5％；对于两组紫癜性肾炎HSPN患者，预防组24h尿蛋白排泄量明显少于对照组[分别为(349．63±112．12)Ⅱ19／d和(555．47-I-179．76)ms／d]。②泼尼松能明显缩短紫癜消失时间及减轻胃肠道和关节症状，但对紫癜反复及预防胃肠道和关节受累的发生无效。提示泼尼松等激素能预防HSP肾损害的发生。

3 紫癜性肾炎HPSN的治疗
3．1肾上腺皮质激素一直以来，肾上腺皮质激素及免疫抑制剂对紫癜性肾炎HSPN的疗效存在着争议，对肾损害的预防和治疗效果评价不一。有学者发现，早期使用激素可使IrA产生减少或阻止IgA在肾小球系膜区的沉积，减少免疫反应。从紫癜性肾炎HSPN的发病机制看，激素可直接减少免疫球蛋白的合成或通过改变淋巴细胞亚群的分布，降低免疫反应，减少免疫复合物的产生，从而减轻肾脏损害的危险性。Kaku等哺。建议，对高危者在发病早期应用皮质激素治疗。但也有学者认为，激素抑制前列腺素I：的作用比抑制血栓素A：的作用强，使前列腺素12／血栓素A'的比值下降，导致血管痉挛性收缩和增加血小板的聚集、血栓形成和炎性介质的释放，从而使肾脏受损，因此激素治疗紫癜性肾炎HSPN应根据适应证，即轻度尿异常(如镜下血尿、轻度蛋白尿)、肾活检仅轻微病变或局灶性系膜增生者一般不主张用激素，可随访观察。对尿蛋白>1g／d或临床表现为急性肾炎综合征型、肾病综合征型、急进性肾炎型者、病理表现为弥散性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或膜增生性肾炎者，主张及时用激素治疗。Fervenza汇总了1960至2001年公开发表的26份治疗及随访结果的研究报道，其中18份报道单独或联合使用皮质激素、免疫抑制剂和抗凝剂可明显改善预后，对早期强化治疗持肯定态度；4份报道认为对缩短疗程及改善预后并无明显益处而持怀疑态度或否定态度。26份报道中有8份应用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，均提示有良好效果。
3．2免疫抑制剂单用效果是不肯定的。与激素联合应用可改善肾脏组织学和肾功能。应用最多的是环磷酰胺，环磷酰胺是目前应用的各种免疫抑制剂中作用最强大的药物之一，也是烷化剂中作为免疫抑制剂应用最多的药物，对增殖周期中的各期细胞均有杀伤作用，药理作用与减少B细胞分泌抗体有关，同时还可抑制T细胞介导的非特异性炎性反应，减少或终止免疫复合物在肾小球沉积，干扰细胞增殖，有直接与间接抗炎作用。此外，还有硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司、来氟米特。Shin等⋯o对20例平均年龄9．3岁的患者随访平均4．8年(1—14年)，分2组：A组(10例)应用硫唑嘌呤和类固醇治疗8个月；B组(10例)单独应用类固醇。A组6例达到临床痊愈，4例轻微的尿常规异常；B组4例达到临床痊愈，2例轻微的尿常规异常，1例活动性肾病，3例慢性肾功能不全。提示硫唑嘌呤和类固醇联合应用能改善严重紫癜性肾炎HSPN患者的病程及预后。在紫癜性肾炎HSPN患者肾功能不全的发展进程中蛋白尿是一个公认的危险因素。Shin等纠认为，环孢素A的应用在紫癜性肾炎HSPN中可以有效降低蛋白尿，同时可能使肾脏病理得到复原。杨霁云认为，当蛋白尿>Ig／d或有肾病综合征者可给予泼尼松I一2ms／(kg·d)，并同时给予雷公藤或硫唑嘌呤治疗。多数学者认为，对有蛋白尿的患者尽早开始使用免疫抑制剂，常规为在泼尼松治疗的基础上给予免疫抑制剂，较多为环磷酰胺，也可用雷公藤、环孢素A、霉酚酸酯及来氟米特等。
3．3抗凝剂HPSN患者的全血黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数均高于正常人，血液黏度的增加有利于免疫复合物的沉积，并增加血小板聚集的机会，而激素的应用会加重高凝状态，使疾病不易缓解。有学者提出，血浆白蛋白<20S／L、纤维蛋白原>6S／L、抗凝血酶原<70％或(和)D—D二聚体>1ms／L可作为高凝状态的诊断指标，应考虑抗凝治疗，如肝素，静脉滴注50—100U／kg，1—2次／d；尿激酶，最初2—3d每次300～400U／kg，溶于生理盐水中静脉滴注，2次／d，继以维持量200—400U／(kg·d)，维持7—10d，但报道偶有过敏。
3．4血小板抑制剂本病血小板数量无明显变化，但血管内皮细胞受损。有内皮细胞生成的前列腺素I：下降，血小板激活，血小板生成血栓素A：增加，使前列腺素I：一血栓素A：平衡失调，导致血管痉挛性收缩及血小板的聚集增强，易使血栓形成。可用血小板抑制剂和血管扩张剂。一般予双嘧达莫5—10ms／(kg·d)，分3次口服，如无严重头痛副反应，可连用8周。其他的还可用阿司匹林及低分子右旋糖苷等。
3．5血管扩张剂血栓素A：升高可使血管强烈收缩导致血流缓慢，常用的是钙通道阻滞剂，如心痛定0．25-1．0ms／(kg·d)，分3次I：1服，可减轻血管炎。
3．6血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂多用于急性期后蛋白尿、高血压等。严格控制血压对所有。肾病都是有必要的，良好的控制血压可以延缓肾功能恶化，最重要的是肾素．血管紧张素-醛固酮系统，其所引起的血流动力学变化和高滤过率、蛋白尿及其引起的肾组织炎性反应和纤维化都会造成慢性肾脏病的进一步发展。目前已证实，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可阻断这一恶性循环，对延缓肾功能恶化、抑制高血压、保护肾功能、降低蛋白尿有肯定的疗效。由于血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂不同的作用机制，有研究证明在相同的血压控制下，使用联合疗法减少蛋白尿54％-73％，比单一使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂更有效。Mackinnon等分析了21个随机对照研究，结论是对于糖尿病或非糖尿病患者。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的联合应用是安全的，对血钾和肾小球滤过率无明显影响，能明显减少蛋白尿，但对于是否能明显延缓肾衰竭还有待长期随访研究。
3．7他汀类他汀类药物具有独立于降血脂外的肾保护作用。刘佳等引通过研究发现，氟伐他汀可以降低血管紧张素Ⅱ刺激的肾小管上皮细胞、纤连蛋白分泌增加，且呈一定的浓度依赖，表明他汀类药物能够降低因血管紧张素Ⅱ刺激引起的细胞外基质聚集，延缓肾脏纤维化，提示他汀类药物可以通过抑制由于血管紧张素Ⅱ刺激引起的RhoA而增强KlothomRNA表达，从而起到血管保护作用。
3．8血浆置换法IrA沉积是紫癜性肾炎HSPN的特点，对四联疗法无效的急进性肾炎采用血浆置换法可改善其预后，作用机制可能为通过祛除致病性IgA免疫复合物，降低患者血清中IgA免疫复合物的浓度，阻止其沉积于毛细血管壁及肾小球系膜，使病变不能发展。
3．9肾脏移植终末期肾衰竭可做透析和肾脏移植，尸体肾移植比活体肾移植复发率低，机制尚不清。
3．10其他此外还有光子血疗法，适用于难治性紫癜肾炎有一定疗效，方法：将采集自体或异体血在光量子中充氧，然后于30min内输给患者，5岁以下为50mL／次，>5岁为100mL／次，4—6次为1疗程。蒋瑾瑾等悼报道，有5例激素治疗效果不佳的紫癜性肾炎HSPN采用间隙白细胞祛除治疗，取得较好效果，尿蛋白明显下降或转阴。另有报道，应用大剂量丙种球蛋白200—400ms／(kg·d)，1次／d，疗程3—5d，对减轻症状、缩短病程、防止复发疗效显著，尤其是对并发。肾损害的患儿旧1。有些学者对扁桃体摘除术较支持，认为其在短期内可能对防止肉眼血尿发作有帮助，而扁桃体摘除术的建议者主张它能提供长期的肾保护旧J。中医治疗紫癜性肾炎HSPN也有较多报道，徐斌Ⅲ1通过自拟黄芪丹参饮加减治疗肾炎血尿患者3l例，与双嘧达莫、维生素C治疗19例作对照，2组以15d为1个疗程，治疗2个疗程，证明了黄芪丹参饮加减益气活血，治疗肾炎血尿有较好疗效。
4展望
目前，紫癜性肾炎HSPN的发病率日渐上升，虽然已有很多中医和中西医结合的方法治疗紫癜性肾炎HSPN，并且取得了一定疗效，但尚缺乏大样本的、多中心的前瞻性临床研究，因此缺乏统一的临床治疗方案，这就需要儿童肾脏病学者进行多中心的临床研究，为紫癜性肾炎HSPN的治疗制定出可供参考的指南。

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