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免疫不孕症的病因病机与治疗近况

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008年09月01日

不孕患者中有10%一15%是免疫因素造成的。正常性生活情况下，机体对生殖过程中任一环节产生自发性免疫，延迟受孕2年以上，称为免疫性不孕症。免疫性不孕症有广义与狭义之分，广义的免疫性不孕症是指机体对下丘脑一垂体一卵巢(聚丸)轴任一组织抗原产生免疫，女性可表现为无排卵、闭经;男性可表现为精子减少或精子活力降低。通常所指的免疫性不孕症是指狭义的，即不孕夫妇除存在抗精子免疫或抗透明带免疫外，其他方面均正常。
1病因病机
生殖系统的自身抗原在两性均可激发免疫应答，导致自身免疫性不孕症。产生免疫性不孕症的原因有输精管阻塞，精液溢到外面组织，外溢的精液使自身产生对抗精子的抗体(即自身免疫)，凡对这种抗原一抗体反应强烈的男子，因自身精子互相凝集失去活性，就不能使女方受孕，如男性抗精子免疫性不孕;精子进入女性生殖道，引起抗原一抗体反应，产生对抗精子的抗体，使精子凝集，不能受孕，如女性抗透明带免疫不孕[2]。多数人精子抗原性不强，不会影响生育。但个别妇女对精子抗原性反应特别敏感，或男子自身对精子抗原性过于强烈，均可产生不孕。
1.1男性不育症的免疫学因素
引起男性不育的主要免疫学因素是抗精子抗体(AbA，)，抗精子抗体是不孕症的重要因素之一，约占不孕症发生率的10%一20%[l]。精子对成年男性本身是有抗原性的，但由于血一肇屏障的存在不发生免疫反应。免疫耐受学说认为，当有效的抗原在胚胎期与免疫活性细胞接触后，能使针对该抗原的免疫活性细胞受到抑制，因此该个体在成年后对该抗原不发生免疫反应。这一机理使机体的免疫系统能够识别哪些物质是自身的，哪些物质是外来的。由于在胚胎没有精子生成，因此男性体内未建立对自身精子的免疫耐受，所以精子对自身来说具有抗原性。由于血一梁屏障的存在使机体不会对自身的精子发生免疫反应，但生殖系统局部的炎症、外伤及手术等均可损伤这一屏障，致使精子及其可溶性抗原漏出并被局部的巨噬细胞吞噬，进而致敏淋巴细胞，发生抗精子的免疫反应，生成抗精子抗体。抗精子抗体引起不孕的机理可能为抗体可引起精子凝集作用，进而降低精子的活动力;影响精子膜上颗粒的运动，进而干扰精子的功能;影响精子顶体酶的释放;干扰精子豁附到卵泡透明带上，进而影响受精[2]。
1.2女性不孕症的免疫学因素
抗精子抗体同样是引起女性免疫不孕症最常见的原因。正常情况下精子和胚胎对母体来说都是异物，因此每次性生活都可能是一次免疫接种，但只有少数妇女产生抗精子抗体。其原因有:①精浆中有一些免疫抑制因子，这些因子可抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞等免疫细胞的许多功能。这些因子可包裹在精子表面，使女性免疫系统对精子无法发生反应。②精浆中的酶能影响精子表面抗原的表达。③精子进入阴道后其表面很快被一层母体蛋白包裹，对精子有保护作用并有助精子上行。④虽然一次有上千万的精子射出，但仅有少于5%的精子进人宫腔。由于只有那些进人宫腔和腹腔的精子才有可能致敏淋巴细胞，因此这也大大地降低了使妇女发生免疫反应的机会。因此，正常妇女很少产生抗精子抗体。但是如果上述任何一个环节出现了问题都可能导致妇女产生抗精子抗体，并发展成为不孕症。例如，女性在经期或有子宫内膜炎等疾患时发生性生活则增加了精子及其抗原进人血液及精子与免疫活性细胞接触的机会，易产生抗精子抗体。

1.3中医对免疫不孕症的认识
中医学认为本病的病因病机主要责之于肾虚，并与天癸、冲任、子宫功能失调或脏腑功能失调、气血虚弱或气血不和影响了胞脉、胞络的功能有关[3]。临床上以实证或虚实夹杂多见，肾阳虚或肾阴不足是病之本，热灼精血、精血凝聚、精失常道、寮痰内结胞中是病之标。侯玲玲[4]认为，女性免疫性不孕症多与经行、产后感染邪毒或房事不节有密切关系。王忠民[5]认为，此病多与生殖道内损伤、出血或炎症时性生活有关。肝为血脏，毒邪与血搏结不解，最易引发肝火亢盛。毒邪化热不除，肝火日久，每易导致肝阴内耗，甚则虚火泛滥，或痰久肝郁气滞。金维新[6]从临床观察和实验研究结果分析，认为活血化窟、滋阴凉血、清热解毒、祛风利湿等治疗可以取得满意效果。
2治疗方法
免疫性不孕的治疗有免疫抑制疗法、避孕套隔绝疗法等，效果均不够理想。近年来，国内学者讨论以中药进行治疗。
2.1中医治疗
不孕症的治疗应从整体出发，在辨证的基础上遵循“治病必求于本”的原则。但在具体治法上，又须根据不同病症的不同病机而制定理、法、方、药。免疫性不孕症临床治疗须灵活变通，不可拘泥，重在治本。随时检测体内抗精子抗体水平，待抗体消失，择氰氯之时以合阴阳，以利于成孕。有学者将免疫性不孕症的中医证型分为阴虚火旺型、痕血内阻型、脾胃虚弱型、湿热蕴积型等4型[，j。但在其他有关免疫性不孕症的治疗报道中，治疗多围绕肾虚火旺和痕血内阻进行，另外两型的治疗则较少见。阴虚火旺型的患者治疗选方主要以六味地黄丸为主，随证加减。姚石安[l0]治疗阴虚郁热型免疫性不孕症，方选知柏地黄丸加味。药用生地黄巧9，玄参159，炒知母109，炒黄柏109，大黄69，三七粉末柳39，丹参159，丹皮109，泽泻109，获菩159，山药209，每日1剂，经期停服，连用3个月，在排卵期进行正常性生活。痪血内阻型的患者治疗应首选桃红四物汤加减。夏桂成[l]治疗此型患者，使用滋阴抑抗汤去当归、地黄，加炒白术、砂仁，收效佳。湿热蕴积型的患者治疗应当选用二陈汤，并可根据其他兼证，随症加减。此外曹淑俐[l2]自拟消抗体汤治疗女性免疫性不孕症患者128例，药物组成:丹参209，桃仁巧9，归尾巧9，黄蔑209，构祀子2o9，冤丝子加9，鹿角胶靴109，虎杖129，徐长卿129，女贞子129，生甘草69。每次月经净后连服10剂.每天1剂.水煎服，每日2次.10d为1个疗程。结果:1个疗程治愈47例，2个疗程治愈38例，2个疗程以上治愈犯例，总治愈率为91.41%。
2.2西医治疗
2.2.1激素疗法强的松20mg，2次/d，连服1个月;而后为20mg，1次厄，继服1个月。强的松20mg，月经周期第ld一第10d，每日2次，第lld和第12d晨服5叱，经3个周期治疗后重测血浆和精浆抗体水平，如果抗体滴度下降或稀释，追加至9个疗程药物，总疗程为9个月。倍他米松lmg，3次/d，服1个月;lmg，2次/d，继服1个月;lmg，1次/d，继服1个月，复查抗精子抗体滴度。总的来讲，一般男性免疫性不育患者用激素疗法效果较好。对女性患者疗效不佳，而且副作用较重，因此多不采用。
2.2.2使用避孕套这对抗精子抗体阳性的女性患者较有效而易行。对于抗体阳性者每次性生活都可能是一次加强免疫，使用避孕套能减少女性体内淋巴细胞与精子及其抗原接触的机会。使用时间长短依抗体滴度而定。
2.3中西医结合疗法
目前，中西医结合治疗免疫性不孕症已成为众多患者的首选方法。顾美娟〔13)采取中西医结合方法治疗免疫性不孕症，西药用强的松2.smg，每日3次，逐渐加量至smg，每日3次，3个月为1个疗程，抗体转阴后逐渐减量，维持量为2.5m岁d，总疗程不超过6个月;中药采用知柏地黄汤加味:知母、黄柏、获荃、泽泻、丹皮、构祀子、山英肉各109，生地、山药、益母草各12克，车前子、黄蔑各309。痕血重者加三棱、获术、穿山甲等，每日1剂，3个月为1个疗程。结果治疗18例中治愈13例，有效2例，无效3例，总有效率为83.13%。在药物治疗的基础上，患有免疫性不孕症的患者可以辅以针灸治疗，以疏通经络、调畅气血，利于早日成孕。常用穴位有三阴交、中极、足三里、子宫、肾瑜、关元、气穴等[l4]。
3对比研究
袁少英以抗阳助孕方为主治疗女性抗精子抗体阳性不孕症患者42例，方药组成:黄柏15g，知母15g，贯众12g，青皮12g，水蛙5g，蜂房12g，黄芪30g，当归12g，菟丝子30g，山英肉12g。日1剂，水煎服，1个月为1个疗程，经期停服，最长6个疗程。对照组:强的松15mg，每天分3次饭后服，连用1个月为1个疗程，最长6个月。两组治疗期间，性生活使用避孕套，并积极治疗有关生殖器官炎症，尤其是支原体、衣原体感染。结果治疗组42例中37例抗精子抗体转阴，16例妊娠，总有效率为8.1%，妊娠率为38.1%。.对照组35例，2例抗精子抗体转阴，5例妊娠，总有效率为62.9%，妊娠率为28.6%，两组比较有显著性差异(P<0.0l)。梁文珍以补肾泄浊汤治疗免疫性不孕症患者78例，药物组成:冤丝子、拘祀子、淫羊蕾、金银花、紫花地丁、车前子、牡丹皮、泽泻、川牛膝、怀牛膝各109，惹茵仁209，黄柏59，生甘草99。日1剂，水煎服。对照组31例，常规用抗菌素口服或灭滴灵片外塞阴道。结果两组分别痊愈36例、8例，有效ro例、5例，无效1例、18例，结果治疗组疗效及起效时间均优于对照组(P<0.0l)。
4结语
精子具有抗原性，在某种情况下暴露于机体免疫系统诱发机体产生AsAb，成为免疫性不孕(育)症的原因之一。男女双方或一方存在AsAb，均可导致不孕不育或造成反复流产。目前，国内外学者多采用免疫抑制剂或人工授精等法治疗。长期使用糖皮质激素常出现一定的副作用，人工授精一般医院条件有限，因此不能有效开展。中医在治疗免疫性不孕症方面具有西医不可替代的优势。当代多数医家认为该病病位首在肝肾，次在脾肺，病之本为正气亏虚，病之标为邪实，治疗主要以清热、解毒、活血、滋阴、固肾为主，有效率在81%一94.3%之间，妊娠率在25%一56.7%之间L16-19)。中医的显著疗效，已经得到了广大患者的认可，为了进一步提高中医药对免疫性不孕症的疗效，有必要加强对此病的研究，如根据辨证分型，确定每一型证候的治疗方法，以充分发挥中医药的优势。

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